Enfisema de tejidos blandos y mediastino
La entrada de aire en el tejido celular es una consecuencia directa de la ruptura pulmonar cerrada y también puede observarse en el neumotórax abierto y en la ruptura de tráquea o esófago. Dependiendo de la localización de la acumulación de aire, se distinguen dos formas principales de patología.
1. Enfisema subcutáneo Se caracteriza por la diseminación masiva de aire a través del tejido adiposo subcutáneo.
- Cuadro clínico: visualmente se determina un aumento brusco y antinatural del volumen del tronco del paciente. El edema se extiende al cuello, la cara y las extremidades.
- Diagnóstico: el signo físico principal a la palpación es el signo de crepitación, un crujido característico que se siente bajo los dedos del cirujano.
2. Enfisema mediastínico Es la complicación más peligrosa que requiere una respuesta inmediata.
- Patogenia: el aire se acumula rápidamente en el espacio anatómico del mediastino y los espacios fasciales profundos del cuello. Esto conduce a la compresión mecánica de los grandes vasos sanguíneos y, en consecuencia, a graves trastornos circulatorios.
- Tratamiento de urgencia: está indicado el drenaje mediastínico inmediato. La técnica básica es la mediastinotomía cervical. El cirujano realiza una incisión transversal en la piel inmediatamente por encima de la escotadura yugular del esternón. A continuación, se realiza una disección roma (digital) del tejido celular en el espacio retroesternal, tras lo cual se introduce un tubo en el canal formado para una descompresión adecuada.
- Ante una amenaza creciente de asfixia, se realiza inmediatamente al paciente una intubación traqueal o se coloca una traqueostomía.
Táctica conservadora y primeros auxilios
El enfoque general para el tratamiento de los traumatismos torácicos cerrados es predominantemente conservador. Cualquier paciente con un traumatismo de este tipo debe ser trasladado inmediatamente a un hospital quirúrgico especializado.
Principales líneas de la terapia conservadora:
- Analgesia: administración de analgésicos sistémicos. En las fracturas costales aisladas o múltiples, el bloqueo local con alcohol y procaína, que se realiza directamente en el lugar de la fractura, tiene una gran eficacia.
- Tratamiento del neumotórax a tensión: la acción prioritaria es el drenaje de la cavidad pleural para liberar la presión.
- Terapia de soporte general: incluye la administración de medicamentos cardiovasculares para estabilizar la hemodinámica y la realización de oxigenoterapia.
Se presta especial atención al mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. En caso de acumulación excesiva de moco y alteración del drenaje natural del árbol bronquial, está indicada la limpieza: realización de broncoscopias terapéuticas o cateterismo bronquial con aspiración activa de esputo. Si se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda grave, el paciente es transferido a ventilación mecánica. Si se prevé una ventilación prolongada y la necesidad de una limpieza regular, se coloca una traqueostomía.
Indicaciones de cirugía urgente
A pesar de la prioridad de los métodos conservadores, existe una serie de indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica urgente: la toracotomía.
El tratamiento quirúrgico se aplica en dos situaciones clave:
- Hemorragia intratorácica continua. El objetivo de la cirugía en este caso es la revisión de la cavidad pleural, la localización de la fuente de pérdida de sangre y la ligadura segura de los vasos sangrantes.
- Neumotórax valvular (a tensión) que no se resuelve de forma conservadora. Si el drenaje adecuado de la cavidad pleural y los métodos de aspiración activa resultan ineficaces, la toracotomía es necesaria para la sutura directa de la herida pulmonar que forma el mecanismo valvular.
Para recordar las indicaciones de la toracotomía urgente, utilice la regla de las «Dos H»: Hemorragia (continua) y Neumotórax valvular (refractario al drenaje).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el enfisema mediastínico se considera el más peligroso?
El aire que se acumula en el espacio cerrado del mediastino comprime los grandes vasos sanguíneos, lo que conduce rápidamente a una alteración circulatoria crítica y puede causar la muerte.
¿En qué consiste la mediastinotomía cervical?
Es una intervención de urgencia para la descompresión del mediastino: incisión sobre la escotadura yugular, disección digital roma del tejido celular retroesternal y colocación de un tubo de drenaje para la evacuación del aire.
¿Qué método de analgesia es específico para las fracturas costales?
En la fractura costal se aplica un bloqueo con alcohol y procaína, que se realiza de forma local en el lugar de la lesión ósea.
¿Cuándo se recurre a la traqueostomía en el traumatismo torácico?
La traqueostomía está indicada ante el riesgo de asfixia en el contexto de un enfisema, así como para garantizar una ventilación mecánica prolongada y una limpieza cómoda del árbol bronquial en la insuficiencia respiratoria grave.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación del neumotórax valvular en la ruptura pulmonar
- Técnica de realización del bloqueo con alcohol y procaína en fracturas costales
- Equipamiento y principios de funcionamiento de los sistemas de aspiración activa de la cavidad pleural
- Características de la realización de la broncoscopia terapéutica en pacientes con traumatismo torácico grave
- Fisiopatología del desarrollo de la insuficiencia respiratoria aguda en el traumatismo torácico cerrado
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