Tipos de neumotórax y su patogenia
El aire puede penetrar en la cavidad pleural por diversas vías. Si la entrada se produce debido a una simple ruptura del tejido pulmonar sin comunicación con el medio externo, se forma un neumotórax cerrado.
Un peligro mucho mayor representa el neumotórax a tensión (a válvula), que se desarrolla con una ruptura en colgajo del pulmón. En este caso, el tejido lesionado actúa como una válvula unidireccional:
- Durante la inspiración, el colgajo se levanta y una porción de aire es aspirada hacia la cavidad pleural.
- Durante la espiración, el colgajo se presiona contra el orificio, bloqueando por completo la salida del aire.
Dicho mecanismo provoca una acumulación rápida y continua de aire. La presión en la cavidad torácica aumenta vertiginosamente. Como resultado, se produce la compresión (colapso) del pulmón en el lado afectado. Un posterior incremento de la presión provoca el desplazamiento de los órganos mediastínicos —el corazón y los grandes vasos tronculares— hacia el lado sano, lo que en última instancia conduce también a la compresión del pulmón sano.
Cuadro clínico y diagnóstico del neumotórax
El estado de un paciente con neumotórax a tensión se valora como grave y empeora inmediatamente después de sufrir el traumatismo. El enfermo experimenta disnea intensa, dolor torácico y gran ansiedad. La piel se vuelve pálida con un característico tono azulado (cianótico). Por parte del sistema cardiovascular, se observa taquicardia, pulso de bajo volumen y caída de la presión arterial (hipotensión).
La exploración física revela los siguientes signos:
- Inspección: la mitad lesionada del tórax se retrasa visualmente durante la respiración, y los espacios intercostales pueden estar abombados debido a la elevada presión intrapleural.
- Percusión: se determina un sonido timpánico típico. Los límites de la matidez cardíaca están desplazados hacia el pulmón sano.
- Auscultación: los ruidos respiratorios en el lado de la lesión están drásticamente disminuidos o no se transmiten en absoluto.
El principal método para confirmar el diagnóstico es la radiografía. En la placa se visualiza claramente el aire en la cavidad pleural, el pulmón colapsado y el desplazamiento del mediastino.
La atención de emergencia consiste en una punción pleural urgente y el posterior drenaje. La punción permite evacuar inmediatamente el aire y reducir la presión intrapleural. Un signo fiable de un drenaje correcto en el neumotórax a tensión es la salida de aire con un ruido fuerte.
Hemotórax
A diferencia del neumotórax, el hemotórax se produce en el traumatismo torácico cerrado, acompañado de la ruptura de los vasos sanguíneos intratorácicos. La sangre se vierte directamente en la cavidad pleural, lo que provoca no solo la compresión del tejido pulmonar, sino también síntomas de hemorragia aguda.
Para el diagnóstico de este estado se emplean la radioscopia y la radiografía de tórax (se revela el nivel de líquido). La presencia de sangre se confirma definitivamente mediante la punción pleural diagnóstica, en la cual el cirujano obtiene sangre.
Síndromes de pulmón de «shock» y «húmedo»
En traumatismos graves acompañados de pérdida masiva de sangre, o en la contusión pulmonar directa, puede desarrollarse una complicación específica: el «pulmón de shock». Su patogenia se basa en el proceso de coagulación intravascular en los vasos pulmonares, que conduce rápidamente a insuficiencia respiratoria aguda (IRA). El paciente está pálido, cianótico y sufre de disnea intensa, taquicardia e hipotensión. A la auscultación, la respiración es ruda o vesicular, sin embargo, no se auscultan estertores. En la radiografía se observa una disminución de la transparencia tisular y un aumento de la trama pulmonar. La base del tratamiento es la terapia anticoagulante.
Un escenario alternativo es el desarrollo del «pulmón húmedo». Este síndrome está asociado con la hipersecreción de las glándulas bronquiales en el contexto de una alteración de la función de drenaje del árbol bronquial. Se acumula una gran cantidad de moco en los bronquios. El estado del enfermo es extremadamente grave: aparece sensación de miedo, asfixia y la disnea alcanza de 40 a 50 movimientos respiratorios por minuto. La respiración se vuelve superficial, ruidosa y estertorosa. El principal signo auscultatorio del «pulmón húmedo» son múltiples estertores húmedos de diferentes tonos.
Para el neumotórax a válvula es fácil recordar el principio de la válvula: «En la inspiración la puerta está abierta: el aire entra. En la espiración se cierra: el aire está atrapado».
Preguntas de clases y exámenes
Porque la presión elevada en el lado afectado desplaza los órganos mediastínicos hacia el lado sano, comprimiendo físicamente el pulmón no lesionado.
Como resultado de esto se produce la compresión del pulmón sano, lo que agrava catastróficamente la insuficiencia respiratoria.
En el «pulmón de shock» no hay estertores y la respiración es ruda. En el «pulmón húmedo» se auscultan múltiples estertores húmedos de varios calibres y la respiración es estertorosa.
Estas diferencias están relacionadas con la patogenia: en el primer caso el problema está en la microcirculación (coagulación de la sangre), en el segundo, en la acumulación de moco en los bronquios.
La salida característica de aire bajo presión con un ruido marcado inmediatamente después de introducir la aguja o el drenaje.
Esto indica una gran acumulación de aire y la liberación inmediata de la presión intrapleural.
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