Anestesia local
Una anestesia adecuada es el primer paso para una reducción ósea exitosa. El sitio de la fractura se desinfecta con yodo y la piel se infiltra en forma de «corteza de limón» con una solución de procaína al 1–2%.
A continuación, la aguja se hace avanzar profundamente hacia el hueso. El criterio clave para la posición correcta de la aguja es la obtención de un chorrito de sangre en la jeringa al tirar del émbolo hacia uno mismo. Esto indica que se ha alcanzado el hematoma interfragmentario. Solo después de esto se inyectan 20 ml de anestésico. Si no hay sangre, la administración de la solución no proporcionará analgesia; es necesario retirar la aguja y repetir la punción con mayor precisión.
Reducción manual de los fragmentos óseos
El principio fundamental de cualquier reducción: todas las manipulaciones se realizan con el fragmento distal (periférico), ya que el fragmento central está rígidamente desplazado por los músculos y es inmanejable.
- Corrección del desplazamiento rotacional: se otorga a la parte periférica de la extremidad una posición correcta en relación con el eje longitudinal. La rotación se realiza en la dirección opuesta al desplazamiento. Excepción: las fracturas del tercio medio e inferior del antebrazo, donde la extremidad se coloca en una posición intermedia entre la supinación y la pronación.
- Corrección del desplazamiento angular: el médico realiza tracción longitudinal de la parte distal, mientras que el asistente fija rígidamente el fragmento central con las manos. Esto restablece el eje longitudinal de la extremidad.
Inmovilización con vendajes enyesados
Para la fijación se utilizan férulas o vendajes férulo-circulares. La longitud de la férula se mide con un trozo de venda común. Al aplicar las vueltas circulares, el vendaje se realiza de forma holgada, sin tensión.
El médico está obligado a controlar el estado de la extremidad para prevenir complicaciones:
- Compresión de la extremidad: se manifiesta con dolor, sensación de tirantez, cianosis, enfriamiento y edema de los dedos. Puede aumentar la temperatura y acelerarse el pulso. Táctica: cortar inmediatamente el vendaje y separar los bordes. Si el edema ha disminuido y el color se ha normalizado, el yeso se refuerza con nuevas vueltas de venda.
- Úlceras por presión: se manifiestan con dolor localizado en un punto específico debajo del yeso. Táctica: cortar el vendaje en el lugar del dolor o recortar una «ventana» de inspección.
Tracción esquelética
Para un tratamiento conservador exitoso mediante tracción, se deben cumplir cuatro reglas:
- Posición media fisiológica: la extremidad se coloca sobre férulas funcionales (de Böhler, de Bogdanov) en estado semiflexionado para equilibrar los músculos antagonistas.
- Regla de los ejes: la tracción se realiza estrictamente a lo largo del eje del fragmento proximal.
- Dosificación de la carga: la masa del peso se aumenta gradualmente para lograr un estiramiento indoloro de los músculos.
- Creación de contratracción: el pie de la cama se eleva utilizando la masa corporal del paciente como contrapeso.
El procedimiento se realiza en el quirófano. La aguja de Kirschner o de TsITO se introduce con un taladro a través del hueso bajo anestesia local (se anestesia la piel, el tejido celular y el periostio). Para que la aguja no corte el tejido óseo durante la tracción, se tensa fuertemente con tornillos en un estribo especial. Para la prevención del pie péndulo (pes equinus), se adhiere una venda a la planta, la cual se fija mediante una polea con un pequeño peso.
Tratamiento quirúrgico (osteosíntesis)
La intervención quirúrgica tiene criterios estrictos de selección.
Indicaciones absolutas:
- Fracturas abiertas.
- Lesión por fragmentos de órganos vitales, grandes vasos, nervios, médula espinal o encéfalo.
- Interposición de tejidos blandos (penetración de músculos o fascias entre los fragmentos, lo que bloquea la consolidación).
- Seudoartrosis y complicaciones séptico-inflamatorias.
- Fracturas mal consolidadas con alteración funcional grave.
Entre las indicaciones relativas se encuentran los múltiples intentos fallidos de reducción manual, la consolidación retrasada y las fracturas transversales de los huesos largos que no se pueden contener de forma conservadora.
Tipos de fijación:
- Osteosíntesis extramedular: por ejemplo, la fijación del olécranon (Olecranon) con un tornillo largo que se introduce en el canal medular del cúbito y presiona firmemente el fragmento.
- Osteosíntesis extrafocal: aplicación del aparato de Ilizarov (aparato de compresión y distracción). Las agujas se introducen a través del hueso (Femur, etc.) y se fijan en anillos externos conectados por barras. El método no traumatiza la zona de fractura, preservando el riego sanguíneo del periostio y de la médula ósea.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones pueden surgir si el vendaje enyesado se coloca o se lleva de forma incorrecta?
- Compresión por el vendaje enyesado: la complicación más grave, que provoca dolor local intenso, isquemia distal al vendaje y necrosis total de la extremidad.
- Necrosis tisular blanda local: se produce debido a la presión del yeso a causa de un moldeado incorrecto o descuidado del vendaje en las zonas de prominencias óseas.
- Ampollas epidérmicas (flictenas): aparecen debido a un ajuste deficiente y fricción del vendaje, edema significativo o manipulaciones de reducción bruscas.
- Neuritis periféricas: surgen debido a la presión constante de un vendaje mal moldeado sobre las zonas de trayecto nervioso, por ejemplo, la neuritis del nervio peroneo.
- Dermatitis de contacto: se desarrollan debido a una reacción individual al yeso.
Regla de reducción: «La periferia se adapta al centro». El fragmento proximal (central) es inmanejable debido a la tracción muscular, por lo que siempre movemos el fragmento distal.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la anestesia local no funcionará si el fármaco se administra fuera del hematoma?
El coágulo sanguíneo (hematoma) se forma directamente alrededor de los fragmentos óseos. La administración de anestésico dentro de este espacio limitado permite que la solución bañe la zona de fractura y bloquee los receptores del dolor del periostio. En los tejidos blandos, el fármaco no producirá este efecto.
¿Por qué se debe perforar manualmente la piel con la aguja al salir por el lado opuesto?
Si se sigue girando la aguja con el taladro al atravesar la piel hacia el exterior, la piel puede enrollarse en el metal giratorio. La perforación manual previene esta traumatización tisular adicional.
¿Cómo corregir el desplazamiento rotacional de un hueso?
Al fragmento distal se le debe dar la posición correcta simplemente girando la parte periférica de la extremidad a lo largo del eje en la dirección opuesta a la del desplazamiento.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de estimulación de la osteogénesis y fases de formación del cayo óseo
- Diseño y normas de uso de las férulas funcionales (de Böhler, de Bogdanov)
- Instrumental para tracción esquelética (taladro de TsITO, estribos de Kirschner, fijadores)
- Patogenia de la contracción muscular como causa del desplazamiento secundario de los fragmentos
- Principios de funcionamiento del aparato de compresión y distracción de Ilizarov
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