Reglas básicas de sutura
Durante el cierre quirúrgico de defectos traumáticos, es necesario seguir estrictamente varios principios fundamentales, independientemente del tipo de sutura elegido.
En primer lugar, no debe quedar absolutamente ninguna cavidad cerrada o bolsillo en la herida. Los bordes de los tejidos requieren una adaptación máxima y una aposición precisa entre sí. En segundo lugar, el material de sutura utilizado debe ser obligatoriamente extraíble. Dejar ligaduras profundamente en los tejidos, incluso si es catgut absorbible, es inaceptable. Cualquier cuerpo extraño se convierte en un potente factor desencadenante del proceso inflamatorio supurativo. En tercer lugar, si se aplican suturas secundarias, es sumamente importante preservar con cuidado el tejido de granulación existente. Este cumple una función barrera crucial, protegiendo de manera fiable las capas profundas contra una mayor propagación de la infección, y también simplifica significativamente la propia técnica de la intervención quirúrgica. Las heridas cerradas de esta manera que han evitado la supuración cicatrizan con la formación de una cicatriz lineal (por primera intención), aunque el mecanismo difiere, ya que el proceso ocurre a través de la maduración de las granulaciones.
Patogenia de las complicaciones infecciosas
Si quedan tejidos necróticos en la profundidad de la herida, estos se convierten en un medio ideal para la proliferación de agentes patógenos. Los microorganismos comienzan a segregar activamente exotoxinas agresivas, entre las cuales destacan las miotoxinas, hemolisinas y neurotoxinas.
La acción de estas sustancias tóxicas desencadena una cascada de reacciones patológicas:
- Se desarrolla una necrosis progresiva de las estructuras circundantes.
- Aparece un edema agudo y de rápido crecimiento. Dado que el edema se produce dentro de compartimentos fasciales cerrados, agrava críticamente la isquemia tisular.
- Se produce una hemólisis masiva de la sangre combinada con la descomposición de las fibras musculares. Esto conduce a la imbibición (infiltración) del tejido subcutáneo y del tegumento cutáneo, lo que hace que aparezcan manchas azules y bronceadas características en el cuerpo del paciente.
- Comienza la producción de gas en los tejidos (especialmente característica de Cl. perfringens).
La absorción de los productos de la hemólisis y las exotoxinas hacia el torrente sanguíneo sistémico provoca una intoxicación general grave del organismo. Además, la situación suele verse agravada por la aparición de una descomposición putrefacta debido a la infección secundaria.
Cuadro clínico
La sintomatología se desarrolla con rapidez y afecta tanto al estado general como a las alteraciones locales.
Signos generales precoces: El estado psiconeurológico del paciente cambia drásticamente: se observa un comportamiento inadecuado, que puede manifestarse tanto como una fuerte inquietud y agitación, como una inhibición completa (adinamia). Se registra una taquicardia pronunciada (pulso acelerado) y elevación de la temperatura corporal. El paciente se queja de un dolor intenso y opresivo directamente en la herida, dolor a lo largo del haz vásculo-nervioso y una sensación subjetiva de que el vendaje «le aprieta».
Alteraciones locales a la exploración:
- El exudado de la herida cambia de naturaleza.
- Los bordes de la herida se edematizan y los músculos literalmente protruyen hacia el exterior.
- Se forman ampollas en la piel.
- Aparece el signo de la ligadura: el vendaje deja profundas marcas de presión y las suturas aplicadas «se incrustan» en los tejidos.
- El edema en sí tiene una densidad específica: tras la presión digital, no quedan fóveas ni depresiones en la piel. Al mismo tiempo, en la base de los pelos sobre el tejido edematoso se aprecian depresiones claramente definidas. El edema se propaga rápidamente a todo el segmento o incluso a toda la extremidad.
A la palpación se determina el signo de crepitación (sensación de crujido debido al gas en los tejidos), y a la percusión (golpeteo con un instrumento o rasurado del vello) surge un sonido metálico, el signo de la espátula. En casos extremadamente raros, puede presentarse una forma mixta que combine fenómenos de celulitis y miositis necrosante.
Para evaluar el edema específico: los tejidos son tan densos que el dedo no deja fóvea, pero alrededor de cada pelo el tejido está retraído.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede utilizar el catgut y dejarlo en la herida?
No. En una herida suturada no se deben dejar ligaduras de ningún tipo, incluido el catgut. Actúan como cuerpos extraños y provocan inevitablemente la supuración.
¿Para qué conservar las granulaciones al aplicar suturas secundarias?
El tejido de granulación cumple una función barrera. Protege los tejidos circundantes de la propagación de la infección y simplifica la técnica quirúrgica.
¿Por qué aparecen manchas bronceadas en la piel cuando se desarrolla una infección?
Es el resultado de la acción de las toxinas bacterianas, que provocan la hemólisis de la sangre y la descomposición muscular. Los productos formados infiltran el tejido subcutáneo y la piel.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de cicatrización por primera intención a través de la maduración de las granulaciones
- Propiedades y tipos de exotoxinas (miotoxina, hemolisina, neurotoxina)
- Patogenia del desarrollo de la isquemia dentro de los compartimentos fasciales ante un edema creciente
- Diagnóstico diferencial de la forma mixta: combinación de celulitis y miositis necrosante
- Evaluación del estado psiconeurológico del paciente ante una intoxicación aguda
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