Tipos de supuración y factores predisponentes
El desarrollo de la infección depende del tiempo transcurrido desde la contaminación:
- Supuración primaria: se produce en los primeros 3–5 días tras el traumatismo.
- Supuración secundaria: se desarrolla más tarde debido a la aparición de nuevos focos de necrosis o infección secundaria por cepas hospitalarias (superinfección).
La probabilidad de desarrollo de infección está influenciada por:
- Naturaleza de la lesión: aplastamiento y contusión tisular (especialmente en las extremidades inferiores), contaminación severa con tierra o jirones de ropa.
- Trastornos circulatorios: lesión o ligadura de grandes vasos, compresión por vendaje apretado o torniquete.
- Disminución de la resistencia del organismo: hipotermia, anemia, shock, inanición, avitaminosis, mala inmovilización para el transporte.
Gangrena clostridial (gaseosa)
La infección anaerobia por clostridios es grave y se clasifica según su extensión (localizada y diseminada) y su evolución clínica (fulminante, de progresión rápida o lenta).
Paniculitis (celulitis) clostridial: Se caracteriza por una progresión lenta y afectación local. Dolor leve e intoxicación moderada. Se observa acumulación de gas alrededor de la herida y secreción seroputrefacta con olor desagradable.
Miositis necrótica clostridial (gangrena gaseosa clásica): Su evolución es fulminante, con un período de incubación que va desde unas pocas horas hasta 2 días. Se distingue por una intoxicación grave de progresión rápida. Cambios locales:
- Edema progresivo que borra los pliegues cutáneos.
- La piel adquiere primero un color pálido amarillento, luego aparecen manchas bronceadas o azul verdoso.
- La epidermis se desvanta, formando ampollas (flictenas) con contenido transparente o turbio.
- Los músculos adquieren un color gris («aspecto de carne cocida») y protruyen de la herida.
- Se acumula gas en los músculos y el tejido celular.
Infección no clostridial y putrefacta
Además de los clostridios, la herida puede ser colonizada por otros microorganismos, modificando el cuadro clínico.
Infección putrefacta (Putrid infection): Se diferencia por la ausencia de tejido de granulación en una herida seca, músculos grises con necrosis progresiva y un olor específico de la secreción. El olor depende del patógeno: Clostridium sporogenes produce olor a carne en descomposición, E. coli y Proteus vulgaris — olor a amoníaco. El color del pus es grisáceo sucio o pardo. Un signo precoz característico son los escalofríos recurrentes sin dolor.
Infección anaerobia no clostridial: Se acompaña de intoxicación grave (anemia, taquicardia, ictericia escleral), abundancia de necrosis y pus gris sucio con gotitas de grasa. A diferencia de la gangrena gaseosa, las manifestaciones locales son menos pronunciadas: no hay coloración bronceada de la piel, los músculos no se parecen a «carne cocida», y la acumulación de gas (crepitación) es poco frecuente.
El color del exudado sugiere el tipo de flora: *Pseudomonas aeruginosa* produce un color verde azulado, *Staphylococcus aureus* (con cepas hemolíticas) — verde.
Tratamiento quirúrgico: desbridamiento quirúrgico secundario
Si la herida se ha supurado, se realiza un desbridamiento quirúrgico secundario bajo anestesia. El objetivo de la intervención es eliminar el pus, extirpar los tejidos necrosados y asegurar el drenaje.
Etapas del desbridamiento quirúrgico secundario:
- Revisión: evaluación de la magnitud de la necrosis, búsqueda de trayectos fistulosos y cuerpos extraños.
- Eliminación del pus.
- Necrotectomía: escisión del tejido desvitalizado (a veces utilizando cavitación ultrasónica o láser).
- Apertura de bolsillos y recesos purulentos.
- Lavado y desinfección: irrigación abundante con antisépticos (clorhexidina, peróxido de hidrógeno) y secado.
- Drenaje: colocación de drenajes a través de contraberturas (incisiones adicionales).
- Taponamiento: introducción holgada de gasas con enzimas proteolíticas.
El tratamiento general incluye terapia antibacteriana, desintoxicante y antiinflamatoria.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de drenaje se utilizan para el tratamiento de heridas supuradas tras el desbridamiento quirúrgico secundario?
Para el tratamiento de heridas purulentas se emplean diversos tipos de drenaje. Las principales opciones incluyen drenajes tubulares, mechas de gasa y el tapón de Mikulicz-Radecki.
- Drenajes tubulares: tubos de caucho o cloruro de polivinilo con orificios laterales adicionales, utilizados para drenaje prolongado.
- Mechas de gasa: se utilizan para drenaje a corto plazo; sus propiedades de drenaje se limitan a unas pocas horas.
- Tapón de Mikulicz-Radecki: una compresa de gasa grande con un hilo en el centro que forma una «bolsa», en cuyo interior se colocan torundas de gasa; se utiliza para drenaje prolongado.
Los bolsillos y trayectos purulentos se drenan a través de incisiones adicionales denominadas contraberturas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo identificar el patógeno por el olor y el color del pus?
En la infección por *Pseudomonas*, el pus es verde azulado, y en la infección por estafilococo verdoso, verde. El olor a carne en descomposición indica *Clostridium sporogenes*, mientras que el olor a amoníaco apunta a *Escherichia coli* o *Proteus*.
¿Cuáles son las principales etapas del desbridamiento quirúrgico secundario?
El desbridamiento quirúrgico secundario incluye la revisión de la herida, la evacuación del pus, la escisión de la necrosis (necrotectomía), la apertura de bolsillos, la desinfección con antisépticos, el drenaje a través de contraberturas y el taponamiento laxo.
Qué más repasar sobre el tema
- Tratamiento local de la herida purulenta según las fases del proceso de cicatrización
- Características de la infección de herida por estafilococo
- Dinámica del proceso inflamatorio en la herida
- Clasificación de la gangrena gaseosa según las manifestaciones clínico-morfológicas
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