Trastornos de la consolidación de fracturas

Formas principales de la patología

En traumatología, se suele dividir la alteración de la regeneración ósea en dos etapas sucesivas que se diferencian no solo por el tiempo, sino también por la naturaleza del curso del proceso:

• Consolidación retardada. Se habla de ella en aquellos casos en los que el hueso no ha consolidado en un tiempo que supera en el doble el plazo medio normativo para un tipo y una localización de fractura específicos. El proceso de regeneración no se detiene por completo, pero avanza de forma extremadamente lenta.
• Pseudoartrosis (falsa articulación). Es una alteración persistente e irreversible de la integridad ósea que requiere intervención quirúrgica. Los fragmentos conservan movilidad patológica. El principal criterio diagnóstico que diferencia esta etapa es la formación de una placa terminal; el canal medular se cierra por completo con tejido cicatricial o fibroso-óseo. Por regla general, este cuadro se observa de 9 a 10 meses después de la fractura inicial.

Etiología: por qué los huesos no consolidan

Las causas que conducen a la alteración de la osteogénesis reparativa se dividen en locales (que surgen directamente en la zona de la lesión) y generales. Los factores locales son significativamente más frecuentes en la práctica clínica.

Entre las causas locales se encuentran:

• Errores de reducción y fijación: aposición imprecisa de los fragmentos o inmovilización insuficiente que permite su movilidad. Esto incluye también la sobredistensión de los fragmentos óseos debido a una tracción esquelética mal aplicada.
• Interposición de tejidos blandos: introducción de músculos o fascias entre los fragmentos. Si la interposición es parcial, provoca una consolidación retardada. Si es total, inevitablemente conduce siempre a la formación de una pseudoartrosis.
• Defectos de tejido óseo surgidos como resultado de una resección quirúrgica o de la extirpación de fragmentos libres.
• Trastornos tróficos asociados con daños masivos en los tejidos blandos, compresión o rotura de los vasos sanguíneos nutricios y troncos nerviosos.
• Complicaciones infecciosas, en primer lugar, la osteomielitis de los fragmentos en la zona de fractura.

Causas generales asociadas con el agotamiento general del organismo y la disminución de su potencial regenerativo. Estas incluyen la edad avanzada, la caquexia, la malnutrición, los procesos infecciosos graves, así como las enfermedades metabólicas sistémicas (por ejemplo, la diabetes mellitus).

Principios de tratamiento

La elección de la táctica de tratamiento depende directamente de si se ha conservado o no la capacidad del hueso para consolidar de forma independiente.

Tratamiento de la consolidación retardada Tiene un carácter predominantemente conservador. La tarea principal es garantizar el reposo absoluto de la zona de fractura y estimular el crecimiento del callo óseo.

1. Inmovilización: se aplica un vendaje de yeso o aparatos de compresión. La fijación debe ser meticulosa y durar exactamente el tiempo necesario para la consolidación de una fractura reciente. Si al utilizar aparatos la posición de los fragmentos es insatisfactoria, se permite la extirpación quirúrgica del tejido cicatricial entre ellos con la posterior aposición precisa.
2. Estimulación de la regeneración: incluye fisioterapia (kinesiterapia/ejercicios terapéuticos), masajes, fisioterapia instrumental (electroforesis de iones de calcio), así como la prescripción de esteroides anabólicos en el contexto de una nutrición completa y equilibrada.

Tratamiento de la pseudoartrosis Requiere siempre exclusivamente intervención quirúrgica. Las medidas conservadoras son ineficaces cuando el canal medular está cerrado.

Durante la intervención quirúrgica, el cirujano realiza las siguientes etapas:

• Escinde todos los tejidos cicatriciales densos entre los fragmentos óseos.
• Realiza la «fresura» o decorticación de los extremos de los fragmentos (eliminación de la placa terminal).
• Abre obligatoriamente y realiza la recanalización de los canales medulares para restablecer la circulación sanguínea normal y la salida de médula ósea.
• Aposiciona meticulosamente los fragmentos preparados.

Para una posterior fijación fiable, se emplean aparatos de osteosíntesis compresiva o se utilizan autoinjertos óseos, que proporcionan tanto resistencia mecánica como estimulación biológica de la osteogénesis.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Fisiopatología de la formación de la placa terminal en la pseudoartrosis
• Influencia de la diabetes mellitus y la caquexia en los mecanismos celulares de la osteogénesis
• Tipos de autoinjertos óseos utilizados en el tratamiento de las pseudoartrosis
• Biomecánica de la osteosíntesis compresiva en el tratamiento de las alteraciones de la consolidación
• Mecanismo de acción de los esteroides anabólicos sobre la regeneración del tejido óseo

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