Mecanismo de lesión y clasificación
Por su origen, las luxaciones se dividen en congénitas y adquiridas. Las adquiridas, a su vez, se dividen en traumáticas (provocadas por un golpe directo, caída o hiperextensión brusca) y patológicas. Se distinguen formas no complicadas y complicadas, cuando el traumatismo se acompaña de fracturas o lesiones de los grandes vasos y nervios. Según la presencia de una herida sobre la articulación, se diferencian en cerradas y abiertas.
En la patogenia, un papel clave lo desempeña la rotura de la cápsula articular, a través de la cual el extremo óseo sale al exterior. Posteriormente, el desplazamiento empeora debido a la contracción muscular refleja. Con mayor frecuencia (en el 65% de los casos) se afecta la articulación del hombro, y el codo representa el 25%. La gran frecuencia de luxaciones en las articulaciones esféricas y trocleares se explica por su anatomía: una cápsula articular amplia, un aparato ligamentoso débil y una pequeña área de contacto óseo.
Cuadro clínico
Los pacientes se quejan de dolor intenso y la imposibilidad absoluta de realizar movimientos activos, mientras que cualquier intento de movimiento pasivo agrava notablemente el dolor. Durante la exploración física se objetivan:
- Deformidad de la región articular (por ejemplo, cavidad glenoidea vacía).
- Postura antiálgica (forzada) de la extremidad. En la luxación posterior de cadera, la pierna está rotada hacia adentro, y en la anterior, hacia afuera; en la luxación posterior del antebrazo, destaca el olécranon.
- Cambio de dimensiones: acortamiento (más frecuente) o alargamiento de la extremidad, así como la alteración de su eje.
Regla importante: antes de iniciar cualquier maniobra, el médico tiene la obligación de comprobar el estado de las regiones distales de la extremidad. Se evalúa la pulsación arterial, la sensibilidad cutánea y la movilidad de los dedos. Esto es necesario para descartar complicaciones vasculonerviosas.
Principios de reducción y tratamiento conservador
El tratamiento incluye tres etapas obligatorias: reducción de la luxación, inmovilización (desde 5-7 días para el codo hasta 3-4 semanas para la cadera) y rehabilitación. Toda reducción cerrada comienza con anestesia completa y relajación muscular.
Métodos de anestesia:
- Local o combinada (novocaína intraarticular, promedol subcutáneo) para hombro, mano y pie.
- Anestesia general: obligatoria para corregir los desplazamientos de cadera y pierna.
- Uso de relajantes musculares en casos difíciles para aliviar el espasmo muscular.
Para la reducción del hombro se emplean los métodos clásicos: método de Kocher (tracción secuencial, rotación externa, desplazamiento del antebrazo hacia adelante y colocación de la mano sobre el hombro sano), método de Janelidze (uso del peso de la extremidad colgante para relajar los músculos durante 15-20 minutos), métodos de Mothes y de Hipócrates. El criterio de éxito es un chasquido característico y la recuperación de la movilidad. Tras el procedimiento, el control radiológico es obligatorio.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica se indica en raras ocasiones. La reducción abierta (quirúrgica) es necesaria en las siguientes situaciones:
- Traumatismos abiertos: se realiza desbridamiento quirúrgico, corrección del desplazamiento y sutura de la cápsula articular.
- Interposición de tejidos: cuando tejidos blandos o fragmentos óseos quedan atrapados entre las superficies articulares, lo que imposibilita la reducción cerrada.
- Luxaciones inveteradas: debido a la degeneración cicatricial de la cápsula y al llenado de la cavidad articular por tejido cicatricial, no es posible reducir la articulación de forma conservadora.
- Luxaciones recidivantes (habituales): se desarrollan debido a una reducción brusca o un tratamiento inadecuado del traumatismo inicial, lo que provoca la insuficiencia de la cápsula. Para corregirlas se requieren cirugías plásticas de refuerzo tisular.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos clínicos absolutos de luxación se detectan en la exploración física?
Durante la exploración física se detecta una serie de signos clínicos característicos de la luxación. Entre ellos se encuentran:
- Deformidad: cambio de forma en la región articular.
- Postura forzada: la extremidad adopta una postura específica característica de cada tipo de luxación.
- Alteración de la longitud y del eje: se determina con mayor frecuencia un acortamiento (raramente alargamiento) y la modificación del eje de la extremidad en relación con las referencias proximales.
- Ausencia de movimientos activos: los intentos de movimiento son imposibles y provocan un dolor agudo.
- Signo del «resorte elástico»: al intentar sacar pasivamente la extremidad de su posición patológica, aparece una resistencia elástica.
- Alteraciones palpables: el extremo óseo se palpa en un lugar atípico o no se detecta en la cavidad.
¿Qué plazos de inmovilización están indicados tras la reducción cerrada de la luxación de la articulación del hombro?
Los plazos de inmovilización tras la reducción cerrada de la luxación de hombro dependen de la edad del paciente y del riesgo de recidivas. En promedio, la duración de la fijación oscila entre 2-3 semanas y 1 mes.
- En pacientes jóvenes: la inmovilización dura al menos 1 mes con un vendaje rígido (por ejemplo, vendaje de Desault) para la prevención de la luxación recidivante.
- En pacientes de edad avanzada: el período de inmovilización se acorta a 3 semanas utilizando un cabestrillo ligero, ya que la fijación rígida prolongada aumenta el riesgo de complicaciones hipostáticas.
¿Qué nervios y vasos se lesionan con mayor frecuencia en la luxación anterior de hombro?
En la luxación anterior de hombro, el nervio más frecuentemente lesionado es el nervio axilar (n. axillaris), lo que puede provocar parálisis del músculo deltoides y disminución de la sensibilidad en la cara lateral del hombro. Es posible la lesión de los nervios mediano (n. medianus), cubital (n. ulnaris) y radial (n. radialis). Entre los vasos, es posible la lesión o compresión de la arteria humeral; esto puede manifestarse como una disminución o ausencia de pulso en la arteria radial (a. radialis), así como cianosis o palidez de los dedos.
¿Qué postura forzada adopta la extremidad inferior en la luxación posterior de cadera?
En la luxación posterior de cadera, la extremidad inferior adopta una postura forzada característica, cuyo signo fundamental es la aproximación (aducción) y la rotación interna del fémur. El grado de flexión depende del tipo específico de luxación posterior:
- Luxación ilíaca (posterosuperior): el fémur está rotado hacia adentro, aducido y ligeramente flexionado.
- Luxación isquiática (posteroinferior): el fémur está rotado hacia adentro, fuertemente aducido y bruscamente flexionado (incluyendo una flexión marcada en la articulación de la rodilla).
¿Qué tipos anatómicos de luxación de cadera se distinguen según la dirección del desplazamiento de la cabeza femoral?
Dependiendo de la dirección del desplazamiento de la cabeza del fémur en el plano sagital, se distinguen luxaciones anteriores y posteriores, que a su vez se subdividen según el desplazamiento superior o inferior. En total, se distinguen 4 tipos anatómicos principales:
- Posterosuperior (ilíaca): la cabeza se desplaza hacia atrás y hacia arriba respecto al acetábulo (es la más frecuente).
- Posteroinferior (isquiática): la cabeza se desplaza hacia atrás y hacia abajo.
- Anterosuperior (pubiana): la cabeza se desplaza hacia adelante y hacia arriba (bajo el ligamento inguinal).
- Anteroinferior (obturatriz): la cabeza se desplaza hacia adelante y hacia abajo (hacia la región del foramen obturador).
Etapas de la reducción de hombro según Kocher: 1) Tirar hacia abajo y presionar el codo → 2) Rotar externamente → 3) Llevar el codo hacia el tórax → 4) Colocar la mano sobre el hombro sano (rotación interna).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué está terminantemente prohibido reducir una luxación sin anestesia?
El dolor provoca una retracción muscular refleja. El intento de superarla con fuerza bruta conduce a desgarros adicionales de la cápsula articular, formación de cicatrices y un alto riesgo de desarrollar una luxación recidivante.
¿En qué consiste la reducción articular por el método de Dzhanelidze?
El método se basa en la relajación muscular fisiológica. El paciente permanece acostado durante 15-20 minutos con la extremidad afectada colgando libremente, tras lo cual los músculos se fatigan y la reducción se produce con un esfuerzo mínimo.
¿Qué peligros entrañan las luxaciones inveteradas y descuidadas?
En un traumatismo inveterado, la cavidad articular se llena de tejido cicatricial y la cápsula sufre una degeneración. La reducción cerrada se vuelve imposible y el paciente requiere una cirugía compleja.
Qué más repasar sobre el tema
- Biomecánica detallada del método de Kocher: errores y complicaciones
- Diagnóstico diferencial de las luxaciones anteriores y posteriores del antebrazo
- Especificidad de las luxaciones de cadera: ilíaca, isquiática, suprapubiana y obturatriz
- Principios de vendaje (Desault, cabestrillo) e inmovilización con yeso
- Plastia de la cápsula articular en el tratamiento de la luxación recidivante de hombro
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