Algoritmo básico y exploración primaria
La exploración de pacientes en estado crítico difiere radicalmente de la consulta programada. El médico actúa según un algoritmo estricto, sin perder tiempo en indagar sobre las quejas:
- Evaluación de las funciones vitales. Comprobación simultánea y compleja del estado neurológico, la función pulmonar y la cardíaca.
- Corrección de alteraciones. Medidas de reanimación inmediatas para restablecer el soporte vital.
- Exploración dirigida. Se realiza para establecer un diagnóstico preciso únicamente tras la estabilización del paciente.
Durante la exploración primaria, el médico evalúa rápidamente el nivel de conciencia (interacción, seguimiento de órdenes), la permeabilidad de las vías respiratorias, la frecuencia y el ritmo respiratorio, así como los parámetros del pulso y la presión arterial. Se evalúa el tono muscular y la presencia de signos específicos, como la salida de líquido cefalorraquídeo o sangre por la nariz y los oídos, lo que indica una fractura de la base del cráneo.
Evaluación de las funciones del SNC y de las pupilas
Las alteraciones en la función del sistema nervioso central suelen deberse a un traumatismo craneoencefálico (TCE), una hemorragia masiva o trastornos del intercambio gaseoso. El grado grave de depresión del SNC se manifiesta como coma.
En el coma, el paciente no entra en contacto ni responde al dolor (ausencia de reflejos de defensa). El estado neurológico se caracteriza por la ausencia de los reflejos corneal y ciliar, las pupilas están moderadamente dilatadas y su respuesta a la luz es perezosa. La profundización del coma siempre se acompaña de taquicardia y taquipnea.
El estado de las pupilas es un marcador fundamental:
- Anisocoria (diferente tamaño) en el TCE indica daño a los hemisferios cerebrales debido a una hemorragia o compresión.
- Unas pupilas midriáticas junto con la ausencia de reflejo fotomotor, parada respiratoria y circulatoria son signos de muerte encefálica.
Trastornos respiratorios
Los problemas respiratorios requieren una resolución inmediata. A partir del tipo de alteraciones se puede determinar su fisiopatología:
- Respiración rápida y superficial (antálgica): típica en caso de dolor por contusiones o fracturas costales; conduce a una disminución de la ventilación y a hipoxia.
- Respiración profunda y rápida: respuesta del organismo a la disminución del volumen circulante efectivo (VCE).
- Respiración estridulosa (espiración ruidosa): signo de obstrucción parcial de la vía aérea.
- Apnea con cianosis: hipoxia grave; ante la obstrucción completa de la vía aérea, se produce rápidamente un paro cardíaco.
Reviste especial peligro el síndrome de tórax flotante (respiración paradójica). Se produce en fracturas costales dobles múltiples, cuando la caja torácica pierde su rigidez. El segmento flotante se desplaza hacia adentro en la inspiración y hacia afuera en la espiración. Esto provoca una tensión intensa de los músculos accesorios y su rápido agotamiento, lo que conduce a una insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Para el diagnóstico rápido de la cavidad pleural se emplean métodos físicos:
| Patología | Sonido a la percusión | Auscultación |
|---|---|---|
| Neumotórax | Timpánico | Ausencia de ruidos respiratorios |
| Hemotórax | Matidez (acortamiento) | Ausencia de ruidos respiratorios |
Estado circulatorio
El trastorno circulatorio crítico en el traumatismo se debe al factor doloroso, al shock (traumático o hemorrágico) y a la pérdida sanguínea. Cuanto más pronunciados son los síntomas, mayor es la gravedad del shock.
El cuadro clínico en las alteraciones graves incluye palidez cutánea, sudores fríos y viscosos, e hipotermia en las extremidades. Se desarrolla acrocianosis (coloración azulada en labios, punta de la nariz, pabellones auriculares y dedos). La presión arterial disminuye y el pulso se vuelve rápido y filiforme.
Una evaluación más detallada se realiza en el ámbito hospitalario. Es necesario medir la presión venosa central (PVC), determinar el VCE, comprobar los parámetros analíticos de hemoglobina y hematocrito, así como establecer un control horario de la diuresis.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué escala permite evaluar objetivamente el nivel de depresión de la conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico?
El nivel de depresión de la conciencia en los pacientes se evalúa objetivamente mediante la escala de coma de Glasgow (ECG). Para la valoración integral del estado neurológico se utilizan las siguientes herramientas:
- Escala de coma de Glasgow: evalúa la suma de tres parámetros (de 3 a 15 puntos).
- Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness): se utiliza para evaluar el nivel de conciencia en adultos y niños.
- Escala de coma de Glasgow modificada: se emplea en la práctica pediátrica.
- Escala TS (Trauma Score): utiliza las respuestas de la escala de Glasgow para determinar la gravedad global de la enfermedad traumática.
¿Qué tipos de shock se desarrollan en el traumatismo grave y cuáles son sus diferencias patogenéticas?
En el traumatismo grave, las fuentes señalan el shock traumático, hemorrágico y tóxico/toxicoinfeccioso. Los cambios patogenéticos fundamentales en el shock son similares y están relacionados con la isquemia tisular. La alteración principal, independientemente de la causa, es la hipovolemia, que provoca hipoxia tisular y trastornos metabólicos.
Las diferencias están relacionadas con el factor desencadenante del shock: en el shock traumático se alivia el dolor, en el hemorrágico se detiene la hemorragia y en el tóxico se realiza terapia de desintoxicación.
¿Qué protocolos ecográficos se emplean para el diagnóstico rápido de líquido libre en cavidades en caso de politraumatismo?
Para el diagnóstico rápido de líquido libre y lesiones en el politraumatismo se emplean los protocolos FAST y eFAST.
En el marco del protocolo FAST se realiza:
- Ecografía de líquido libre en la cavidad abdominal;
- Ecografía de la cavidad pleural;
- Ecografía del espacio retroperitoneal;
- ecocardiografía.
En la fuente también se indica una ecografía compleja de los órganos pélvicos. Si se detecta hemoneumotórax mediante eFAST, la TCMC se realiza después del drenaje de la cavidad pleural. Para la TCMC en modo whole body en niños, el eFAST se realiza antes de la TCMC.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se retrasa la anamnesis en caso de traumatismo grave?
Debido a la amenaza vital y a la severa escasez de tiempo. La tarea principal es evaluar y restablecer de inmediato las funciones vitales (respiración, circulación, SNC).
¿Qué indica la anisocoria en un paciente con traumatismo?
La diferencia en el diámetro pupilar es un signo de traumatismo craneoencefálico grave, lo que indica daño a los hemisferios cerebrales como consecuencia de una hemorragia y compresión.
¿Cuál es el peligro de la respiración paradójica?
El segmento flotante de la caja torácica altera la mecánica de la inspiración y la espiración. Esto conduce al rápido agotamiento de los músculos respiratorios y al desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda.
Qué más repasar sobre el tema
- Fisiopatología del shock traumático y hemorrágico
- Mecanismos de desarrollo de la insuficiencia respiratoria aguda en el traumatismo
- Marcadores de laboratorio para la evaluación de la pérdida sanguínea (hemoglobina, hematocrito)
- Técnica de medición y significado clínico de la presión venosa central (PVC)
- Diagnóstico diferencial del neumotórax y del hemotórax
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