Traumatismos cerebrales cerrados

Clasificación y mecanismos de lesión

En la práctica clínica, los traumatismos cerebrales cerrados se dividen habitualmente en tres formas principales: conmoción, contusión y compresión. En la práctica, estos tipos de lesiones rara vez se presentan de forma aislada y, por lo general, se combinan entre sí, formando una patología mixta compleja.

Los cambios patológicos en el tejido nervioso se desarrollan bajo la influencia de varios mecanismos biomecánicos y fisiológicos:

1. Impacto directo. Los tejidos se lesionan directamente en la zona de aplicación de la fuerza mecánica traumática.
2. Onda de choque y deformación. La energía mecánica se propaga dentro de la cavidad craneal cerrada. Se produce el efecto de contragolpe: el cerebro se desplaza y choca contra las protuberancias óseas internas de la caja craneal en el lado opuesto al punto de aplicación inicial de la fuerza.
3. Trastornos vasculares y metabólicos. Se desencadena una cascada patológica: el espasmo inicial de los vasos sanguíneos es reemplazado por hiperemia, que evoluciona a congestión venosa. Esto conduce a un trastorno de la microcirculación y a una alteración de la circulación normal del líquido cefalorraquídeo. Como consecuencia de la hipoxia tisular en desarrollo, se forma un edema cerebral progresivo.

Cuadro clínico y volúmenes críticos

El conjunto de síntomas del traumatismo cerrado consta de dos grandes grupos de manifestaciones:

• Síntomas difusos (generalizados). Incluyen diversos trastornos de la conciencia (desde una depresión leve hasta un coma profundo), cefalea intensa, vómitos y signos de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.
• Síntomas focales. Su naturaleza depende estrictamente de la localización topográfica de la zona lesionada.

Para que aparezca un cuadro clínico completo de compresión, basta con la formación de un hematoma con un volumen de 30–40 ml. Revisten especial peligro los hematomas intraventriculares. Con esta localización, el volumen crítico de sangre es considerablemente menor. El estado del paciente empeora fulminantemente: se caracteriza por un desarrollo muy rápido del coma cerebral, la aparición de síntomas meníngeos marcados, un aumento brusco de la temperatura corporal (hipertermia) y alteraciones gravísimas de la actividad cardiovascular y respiratoria.

Fenómeno del «intervalo lúcido»

Una manifestación clásica del hematoma intracraneal (por ejemplo, epidural) es el denominado intervalo lúcido (lucid interval). Es un estado en el cual el cuadro clínico de compresión no se desarrolla inmediatamente en el momento del trauma, sino al cabo de unas horas o incluso días. El proceso transcurre en tres fases:

1. Pérdida de conciencia primaria. Se produce inmediatamente después de sufrir el traumatismo, tiene carácter breve y se debe a la conmoción concomitante.
2. Intervalo lúcido. La conciencia del paciente se recupera total o parcialmente. La intensidad de la cefalea disminuye notablemente o desaparece por completo. El paciente muestra un aspecto relativamente bueno.
3. Deterioro secundario. El periodo de aparente bienestar finaliza. La cefalea regresa, aumenta rápidamente hasta volverse insoportable. Se añaden náuseas, vómitos y mareos. El estado psicomotor cambia: el paciente muestra una inhibición marcada. Progresivamente aumenta la depresión de la conciencia, que finalmente desemboca en el coma.

En la fase de deterioro secundario se alteran las funciones vitales: la respiración se acelera (aparece taquipnea), el pulso se vuelve lento (bradicardia) pero conserva una buena amplitud, y la presión arterial se mantiene dentro de la normalidad o aumenta ligeramente.

Sintomatología focal y diagnóstico topográfico

La evaluación de los síntomas neurológicos focales (lateralización) es de importancia decisiva para el diagnóstico topográfico, ya que permite determinar con precisión el lado en el que se localiza el hematoma intracraneal.

• En el lado de la lesión (ipsilateral): Se observa dilatación pupilar (midriasis) debido a la compresión del nervio oculomotor.
• En el lado opuesto (contralateral): Se constata la desaparición o disminución de los reflejos motores, y se desarrolla un déficit motor en forma de paresia o parálisis de las extremidades.

La tríada clásica de síntomas en el hematoma epidural incluye: dilatación pupilar en el lado de la lesión, hemiparesia contralateral y bradicardia. Sin una intervención quirúrgica oportuna, la muerte es inevitable. Las causas directas del desenlace fatal son la compresión masiva y el edema del tejido cerebral, que conducen a la parálisis irreversible de los centros vitales: el respiratorio y el vasomotor.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismo de contragolpe: biomecánica de la lesión de las superficies convexidades.
• Diagnóstico diferencial entre conmoción y contusión cerebral.
• Fisiopatología del síndrome meníngeo en las hemorragias intraventriculares.
• Táctica quirúrgica en hematomas epidurales y subdurales.

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.