Fracturas de cráneo y sus manifestaciones
Se distinguen tres tipos principales de fracturas de los huesos del cráneo: fisuras, conminutas y hundidas. La lesión puede localizarse en la bóveda o en la base del cráneo.
Las fracturas de la base del cráneo presentan un cuadro clínico específico basado en dos síntomas:
- Rinolicorrea u otorrea (salida de líquido cefalorraquídeo). La rinolicorrea indica un defecto en el hueso etmoides o esfenoides, mientras que la otorrea señala una fractura de la porción petrosa (pirámide) del hueso temporal.
- Hemorragias en los tejidos blandos. La localización de los hematomas depende estrictamente del sitio de la fractura. La lesión de la fosa craneal anterior produce el «signo de los anteojos» (equimosis periorbitaria bilateral); en la fractura de la fosa media, la sangre se acumula en la región de la apófisis mastoides, y en el trauma de la fosa posterior, en el occipucio o en la región posterior del cuello.
Hematomas intracraneales
Los hematomas son la causa más frecuente de compresión cerebral. La principal fuente de sangrado es la a. meningea media (arteria meníngea media) y sus ramas; con menor frecuencia, los senos venosos, las venas meníngeas y las venas diploicas.
Según la localización de la sangre extravasada, los hematomas se clasifican en:
- Epidurales: acumulación de sangre por encima de la duramadre (entre esta y el hueso).
- Subdurales: la sangre se acumula por debajo de la duramadre.
- Intracerebrales: hemorragia directamente en el parénquima cerebral.
- Intraventriculares: la sangre irrumpe en los ventrículos cerebrales.
Principales formas de lesión cerebral
Cada tipo de lesión se caracteriza por su propio conjunto de síntomas:
- Conmoción (commotio cerebri): No hay alteraciones anatómicas macroscópicas. Se caracteriza por pérdida de conciencia transitoria, amnesia retrógrada (pérdida de memoria de los eventos previos al traumatismo) y vómito único. Los signos vitales son estables; no hay síntomas focales ni meníngeos. Requiere observación hospitalaria hasta por 12 días y reposo en cama.
- Contusión (contusio cerebri): Alteración de la integridad del tejido cerebral en un área limitada. Según su gravedad, puede manifestarse con pérdida de conciencia (desde una hora hasta varios días), síntomas focales persistentes (afasia, paresias) y alteración de las funciones respiratoria y circulatoria.
- Compresión (compressio cerebri): Ocurre debido a la reducción de la capacidad de la cavidad craneal en el contexto de un hematoma en expansión, una fractura hundida o un edema cerebral traumático. Es una situación potencialmente mortal que requiere descompresión quirúrgica urgente.
Diagnóstico instrumental
Para evaluar la gravedad de las lesiones y buscar hematomas, se emplean métodos especiales de exploración:
- Radiografía de cráneo: se realiza en dos proyecciones para buscar fracturas.
- Punción lumbar: punción del espacio subaracnoideo (a nivel de LIII–LIV o LIV–LV). Permite evaluar la presión, el color y la transparencia del LCR, así como detectar la presencia de sangre en él.
- Ecoencefalografía (Eco-EG) y TAC: determinan la localización del hematoma y el desplazamiento de las estructuras de la línea media cerebral (eco M).
- Angiografía: se utiliza para la opacificación vascular si otros métodos no están disponibles.
- Trepanación exploratoria: trépanos diagnósticos en sitios típicos de acumulación de sangre si los métodos no invasivos no han dado una respuesta precisa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grados de gravedad de la contusión cerebral se distinguen?
La contusión cerebral se clasifica en tres grados de gravedad.
- Grado leve: pérdida de conocimiento de hasta 1 hora, alteraciones de la inervación leves.
- Grado moderado: pérdida o depresión de la conciencia durante varias horas, signos claros de daño focal, afasia, paresias.
- Grado grave: pérdida o depresión de la conciencia de hasta 1 día o más, signos pronunciados de daño focal, alteraciones de las funciones de los órganos vitales, síntomas meníngeos.
¿Qué escala se utiliza para evaluar la gravedad de la alteración de la conciencia en pacientes con TCE?
La gravedad de la alteración de la conciencia en pacientes con TCE se evalúa mediante la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale).
- La puntuación se calcula sumando tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
- Rango — desde 15 puntos (conciencia clara) hasta 3 puntos (coma profundo).
- Gradación — 14–10 puntos corresponden a obnubilación, 9–8 puntos a estupor, y 7 puntos o menos a coma.
¿Cuáles son las indicaciones para la descompresión quirúrgica de urgencia en la compresión cerebral?
El tratamiento quirúrgico por compresión cerebral está indicado en las siguientes causas:
- Fracturas de cráneo hundidas — extirpación de los fragmentos óseos.
- Hematomas intracraneales — evacuación del hematoma y hemostasia del sangrado activo.
- Hematomas intracerebrales de gran volumen — extirpación quirúrgica o aspiración.
¿Qué síntomas meníngeos principales se exploran en el traumatismo craneoencefálico?
Los síntomas meníngeos reflejan la irritación de las meninges e incluyen la tríada básica de signos.
- Rigidez de nuca — tensión tónica de los músculos cervicales.
- Signo de Kernig — signo meníngeo que se evalúa durante la exploración física.
- Signos de Brudzinski — forman parte de la tríada básica del síndrome meníngeo.
En la contusión cerebral leve son poco evidentes (signo de Kernig, ligera rigidez de nuca, dolor al mover los ojos, fotofobia).
La localización de los hematomas en las fracturas de la base del cráneo se recuerda fácilmente siguiendo la dirección de adelante hacia atrás: fosa anterior: ojos («ojos de mapache»); fosa media: oídos (apófisis mastoides); fosa posterior: cuello/occipucio.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia fundamentalmente la conmoción cerebral de la contusión?
En la conmoción cerebral no hay alteraciones anatómicas macroscópicas ni síntomas neurológicos focales. La contusión, en cambio, siempre se acompaña de la destrucción de un área del parénquima cerebral y signos claros de lesión focal (por ejemplo, paresias).
¿Qué es la amnesia retrógrada?
Este es un síntoma clásico de la conmoción cerebral, en el cual el paciente no puede recordar los eventos inmediatamente anteriores al momento del traumatismo.
¿Qué fármacos se utilizan para combatir el edema cerebral traumático?
Como parte de la terapia intensiva se emplean agentes deshidratantes potentes: furosemida, urea y manitol.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía patológica de las alteraciones microcirculatorias en la conmoción cerebral.
- Indicaciones y contraindicaciones para la realización de la punción lumbar en traumatismos craneales.
- Particularidades de la terapia intensiva y parámetros de la ventilación mecánica en contusiones cerebrales graves.
- Técnica de realización de la trepanación craneal diagnóstica y descompresiva.
- Mecanismos de desarrollo de la lesión secundaria en el edema cerebral traumático.
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