Criterios electrocardiográficos
- La onda P precede a los complejos QRS; suele ser positiva en las derivaciones I y II, y habitualmente positiva en aVF. Es necesario evaluar el conjunto de los signos y el eje de la onda P, y no la derivación aVF de forma aislada.
- La onda P es negativa en aVR; en V1 suele ser bifásica (+/−) y en las derivaciones precordiales suele ser positiva, aunque su forma es variable.
- La morfología de la onda P es idéntica en todos los ciclos del mismo registro (lo que la diferencia de la marcacapasos migratorio y de los ritmos ectópicos).
- El intervalo PQ suele ser constante, dentro de los límites típicos de 0,12–0,20 s (120–200 ms); las desviaciones (prolongación, inconstancia) se describen por separado como alteraciones de la conducción AV.
- Los intervalos PP son regulares (teniendo en cuenta la variabilidad respiratoria fisiológica); la regularidad de los intervalos RR está determinada por la conducción AV y el ritmo ventricular, y no constituye un signo obligatorio de origen sinusal de la actividad auricular.
- La frecuencia cardíaca (FC) suele ser de 60–100 lpm en adultos en reposo; este es el rango de frecuencia normal y no un criterio de origen sinusal per se (fuera de este rango se habla de bradicardia o taquicardia sinusal).
- Por lo general, a cada onda P le corresponde un complejo QRS (conducción 1:1) en ausencia de bloqueo AV; si este está presente, es posible que una parte de las ondas P no se conduzcan, pero la actividad auricular sigue siendo sinusal y el ritmo se describe teniendo en cuenta la alteración de la conducción AV.
Aspecto en el ECG
El elemento clave del diagnóstico es la onda P. Refleja la despolarización auricular que se inicia en la región del nodo sinusal (parte superior de la aurícula derecha, cerca de la desembocadura de la vena cava superior), por lo que el frente de excitación se propaga de arriba a abajo y de derecha a izquierda; el vector se dirige hacia los electrodos I, II y aVF, y se aleja del electrodo aVR.
Signos típicos del origen sinusal de la actividad auricular:
| Parámetro | Imagen típica en el ritmo sinusal |
|---|---|
| Onda P en II | positiva, redondeada, altura ≤ 2,5 mm |
| Onda P en aVR | negativa |
| Onda P en V1 | frecuentemente bifásica (+/−) |
| Duración de P | habitualmente < 0,12 s (120 ms) en adultos |
| Intervalo PQ | habitualmente 0,12–0,20 s, constante |
| Relación P/QRS | habitualmente 1:1, en ausencia de bloqueo AV |
La evaluación se realiza por pasos: primero se busca la onda P, luego se comprueba su polaridad positiva en I y II y negativa en aVR (la positividad en aVF es un signo típico pero no absolutamente obligatorio: con una dirección límite del eje de P es posible una onda P isoeléctrica y en raras ocasiones débilmente negativa en la derivación inferior); a continuación se compara la forma de P en diferentes ciclos, la cual debe ser idéntica (lo que diferencia un ritmo sinusal estable de un marcapasos migratorio o de ritmos auriculares ectópicos). Posteriormente, se evalúan por separado el intervalo PQ y su constancia como características de la conducción AV, y no de la actividad auricular en sí. Por último, se evalúa la regularidad de los intervalos PP; la distancia entre ondas P consecutivos debe ser prácticamente idéntica. Se admite una pequeña variabilidad fisiológica dentro del ciclo respiratorio, denominada arritmia sinusal.
La actividad auricular sinusal puede combinarse con un ritmo ventricular irregular en caso de bloqueo AV o extrasístoles; estas situaciones deben indicarse obligatoriamente por separado en el informe y no se describen simplemente como «ritmo sinusal». En el bloqueo AV de primer o segundo grado, se habla de ritmo sinusal (actividad auricular de origen sinusal) con alteración de la conducción AV del grado correspondiente. En el bloqueo AV completo (de tercer grado), las aurículas son activadas por el nodo sinusal de forma independiente de los ventrículos; esto constituye un ritmo auricular sinusal con disociación AV y un ritmo de escape ventricular propio, y no un único «ritmo sinusal» en el sentido anterior. En caso de extrasistolia, se habla de ritmo sinusal complicado con extrasístoles (supraventriculares o ventriculares), y no de un ritmo puramente sinusal sin matices.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
El nodo sinusal (nodo sinoauricular) es un cúmulo de células marcapasos situado en la pared de la aurícula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior. Estas células poseen el automatismo más elevado de todo el sistema de conducción; se despolarizan espontáneamente más rápido que las células auriculares, el nodo AV y los ventrículos, por lo que en condiciones normales es el nodo sinusal el que marca el ritmo de todo el corazón.
La excitación se propaga desde el nodo sinusal a través de las aurículas (formando la onda P), llega al nodo AV —donde normalmente se produce un retraso fisiológico de la conducción (intervalo PQ)— y a continuación, a través del haz de His y sus ramas, pasa al miocardio ventricular (complejo QRS). El patrón electrocardiográfico típico del origen sinusal del ritmo describe únicamente la primera etapa: la generación del impulso y la activación auricular. El estado del nodo AV y del sistema de His-Purkinje puede ser normal o estar alterado, lo cual se evalúa por separado. La frecuencia del ritmo sinusal está regulada por el sistema nervioso autónomo: la estimulación simpática acelera la despolarización de las células del nodo (aumento de la frecuencia cardíaca) y la estimulación parasimpática (vagal) la ralentiza.
Normal
El ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 60–100 lpm en adultos en reposo es una variante fisiológica normal que no requiere intervención (algunas fuentes utilizan un umbral más estrecho de 60–90 lpm, pero este no es un límite estricto universalmente aceptado). En los niños, la frecuencia sinusal normal es sustancialmente mayor y depende de la edad; en adultos entrenados, una frecuencia inferior a 60 lpm puede ser fisiológica. Las pequeñas fluctuaciones de la frecuencia asociadas a la respiración (aceleración durante la inspiración y ralentización durante la espiración), especialmente en niños y adultos jóvenes, también se consideran variantes de la normalidad y se describen como arritmia sinusal.
Qué no debe confundirse
— Ritmo auricular ectópico: onda P de morfología diferente (puede ser negativa en II y aVF), lo que indica que el origen del ritmo no se encuentra en el nodo sinusal; en raras ocasiones, un foco auricular ectópico bajo produce una morfología de P similar a la sinusal, por lo que en caso de duda se toma como referencia el conjunto de las derivaciones y el contexto clínico.
— Marcapasos migratorio: la forma de la onda P cambia gradualmente de un ciclo a otro y el intervalo PQ varía; el origen del ritmo «migra» entre el nodo sinusal y los focos auriculares.
— Ritmo nodal AV: la onda P está ausente antes del QRS o es negativa en II y se localiza cerca o dentro del complejo QRS (conducción retrógrada).
— Taquicardia/bradicardia sinusal: misma morfología de la onda P, pero la frecuencia cardíaca se encuentra fuera del rango de 60–100 lpm en adultos en reposo; se trata de variantes del mismo ritmo de origen sinusal con una frecuencia modificada, y no de ritmos distintos. Los umbrales de 60 y 100 se aplican a los adultos; en los niños se utilizan los valores normales según la edad.
— Fibrilación auricular: la onda P está ausente y es sustituida por ondas f; los intervalos RR son absolutamente irregulares.
Significado clínico y táctica
El patrón electrocardiográfico de ritmo sinusal es una característica descriptiva que confirma una secuencia de activación auricular típica del nodo sinusal. No confirma el funcionamiento normal de todo el sistema de conducción ni descarta un bloqueo AV, un bloqueo de rama del haz de His, una preexcitación ventricular u otras alteraciones de la conducción; estas condiciones se evalúan por separado y se indican en el informe junto con el ritmo sinusal. La actividad auricular sinusal por sí sola no constituye una patología ni requiere tratamiento.
Para el médico es importante: 1) verificar que el ritmo sea verdaderamente sinusal (y no un ritmo auricular ectópico o nodal con P retrógrada que se le parezca), comparando la morfología de la onda P en varias derivaciones; 2) evaluar la frecuencia cardíaca para distinguir el ritmo sinusal normal de la taquicardia o bradicardia sinusal; 3) evaluar la regularidad de los intervalos PP por separado de la de los intervalos RR, excluyendo la arritmia sinusal, las pausas, el bloqueo auriculoventricular o la extrasístole, y en caso de estar presentes, indicarlo con un término específico (y en el bloqueo auriculoventricular completo, describir por separado el ritmo auricular sinusal y el ritmo de escape ventricular independiente); 4) incluir la descripción «ritmo sinusal, frecuencia cardíaca N lpm» en el informe estándar del ECG como base sobre la cual se evalúan posteriormente los intervalos, el eje, la morfología de los complejos y los signos de patología.
Errores frecuentes en la interpretación
— Tomar un artefacto o la onda U del ciclo anterior por una onda P, especialmente durante la taquicardia, cuando la onda P se superpone a la onda T.
— No comparar la morfología de la onda P en diferentes derivaciones (limitarse a una sola derivación II): esto hace que se pasen por alto los ritmos ectópicos con una onda P superficialmente similar.
— Confundir la arritmia sinusal respiratoria normal en jóvenes con una irregularidad patológica del ritmo.
— Escribir «ritmo sinusal» ante un bloqueo auriculoventricular completo o una extrasístole marcada sin aclaración; es más correcto indicar por separado la actividad auricular sinusal y la naturaleza del trastorno de conducción o del ritmo de escape.
— Escribir «ritmo sinusal» sin indicar la frecuencia cardíaca: se recomienda especificar la frecuencia en la descripción estándar del ritmo.
1. ¿Qué signo en el ECG respalda el origen sinusal del ritmo?
Una onda P positiva en II y negativa en aVR refleja la dirección de la despolarización auricular típica de un impulso originado en el nodo sinusal.
2. ¿Qué frecuencia cardíaca corresponde, según los criterios clásicos, a la frecuencia normal del ritmo sinusal en un adulto en reposo?
El rango de 60–100 lpm es el punto de referencia clásico para la frecuencia normal del ritmo sinusal en adultos en reposo.
3. ¿Cómo describir correctamente el ECG en caso de un bloqueo auriculoventricular completo si las ondas P de morfología sinusal no están relacionadas con los complejos QRS?
En el bloqueo auriculoventricular completo, las aurículas y los ventrículos funcionan de manera independiente: las aurículas son estimuladas por el nodo sinusal, mientras que los ventrículos lo son por un ritmo de escape; esto requiere una descripción separada y no el término genérico «ritmo sinusal».
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir el ritmo sinusal del auricular ectópico?
El principal signo de referencia es la morfología de la onda P: durante el ritmo sinusal, la onda P suele ser positiva en I y II, por lo general positiva en aVF, negativa en aVR, y su forma es idéntica en todos los ciclos. En el ritmo auricular ectópico, el eje de P difiere del típico y a menudo P es negativa en las derivaciones inferiores. Este signo respalda el diagnóstico, pero por sí solo no siempre es suficiente; se requiere evaluar el conjunto de las derivaciones y el contexto clínico, ya que algunos focos auriculares ectópicos bajos generan un eje de P similar.
¿Es peligroso el ritmo sinusal?
No, un trazado de ECG típico con origen sinusal del impulso es una variante fisiológica normal. El peligro surge únicamente cuando hay alteraciones en la frecuencia (taquicardia, bradicardia), en la regularidad (pausas, bloqueos) o trastornos concomitantes de la conducción auriculoventricular e intraventricular, los cuales se describen con términos específicos.
¿Qué frecuencia cardíaca se considera normal para el ritmo sinusal?
Clásicamente, de 60 a 100 lpm en adultos en reposo. Este es el rango de frecuencia normal, pero no un criterio obligatorio para determinar el origen sinusal; el ritmo sinusal también existe fuera de estos límites, en cuyo caso se denomina bradicardia o taquicardia sinusal.
¿Puede ser irregular el ritmo sinusal?
Sí, una ligera variabilidad fisiológica de los intervalos PP relacionada con la respiración se denomina arritmia sinusal y se considera una variante de la normalidad, especialmente en niños y adultos jóvenes. Los intervalos RR también pueden ser irregulares por otros motivos, por ejemplo, debido a un bloqueo auriculoventricular o una extrasístole; en estos casos, la actividad auricular sigue siendo sinusal, pero el trastorno de conducción o las extrasístoles se deben especificar por separado.
¿Cómo se describe el ritmo en el bloqueo auriculoventricular completo si las aurículas son estimuladas desde el nodo sinusal?
En este caso se describe por separado: ritmo auricular sinusal (indicando la frecuencia de P) y ritmo de escape ventricular independiente (indicando su frecuencia y origen), además de señalar la disociación auriculoventricular. El término «ritmo sinusal» sin matices para todo el ECG no se utiliza en esta situación, ya que los ventrículos no funcionan bajo el control del nodo sinusal.
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Fuentes
- Orlóv V. N., «Guía de electrocardiografía»
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.