Criterios electrocardiográficos
- Medir la amplitud del QRS (desviación absoluta máxima desde la línea basal: la onda R más alta o la onda Q/S más profunda; para el complejo QS, desde la línea basal hasta el fondo del complejo QS) en cada una de las 6 derivaciones de los miembros (I, II, III, aVL, aVR, aVF)
- Si en las 6 derivaciones de los miembros la amplitud es < 5 mm (0,5 mV), existe bajo voltaje en las derivaciones de los miembros (en la práctica académica también se utiliza el término redondeado «no más de 5 mm»)
- Medir la amplitud del QRS de la misma manera en cada derivación precordial (V1–V6)
- Si en las 6 derivaciones precordiales la amplitud es < 10 mm (1,0 mV), existe bajo voltaje en las derivaciones precordiales (redondeado como «no más de 10 mm»)
- Se distingue por separado el bajo voltaje generalizado, cuando se cumple el criterio tanto en las derivaciones de los miembros como en las precordiales
- Verificar la calibración del registro (1 mV = 10 mm); un ajuste incorrecto de la ganancia produce un falso bajo voltaje
- Descartar causas técnicas: mal contacto de los electrodos, artefactos, ganancia incorrecta
Aspecto en el ECG
Los complejos QRS presentan una reducción uniforme de la amplitud en todas las derivaciones de un mismo grupo, a diferencia de una reducción localizada del voltaje (por ejemplo, solo en las derivaciones inferiores tras un infarto).
| Grupo de derivaciones | Umbral de bajo voltaje |
|---|---|
| De los miembros (I, II, III, aVL, aVR, aVF) | < 5 mm en las 6 |
| Precordiales (V1–V6) | < 10 mm en las 6 |
| Generalizado | ambos criterios simultáneamente |
La amplitud se mide como la desviación absoluta máxima del complejo QRS desde la línea basal: ya sea hasta la cúspide de la onda R más alta o hasta el fondo de la onda Q o S más profunda, según cuál de estas desviaciones sea mayor; para este criterio no se utiliza la amplitud pico a pico (peak-to-peak) entre los picos positivo y negativo, ya que puede ocultar falsamente el bajo voltaje o distorsionar la evaluación. La medición se realiza en milímetros con una calibración estándar de 10 mm/mV y una velocidad de 25 mm/s. La morfología de los complejos suele conservarse: son estrechos, sin morfología patológica, simplemente pequeños. Con frecuencia se combina con una onda P de baja amplitud y una onda T aplanada o baja, especialmente en el derrame pericárdico. El Eje Eléctrico Cardíaco (EAS) es más difícil de determinar debido a la pequeña amplitud, y a veces parece indeterminado simplemente por dificultades técnicas en la medición.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La amplitud del QRS en la superficie corporal depende de la magnitud del vector eléctrico de despolarización ventricular y de cuánto se atenúe este vector por el medio intermedio entre el corazón y el electrodo. La reducción del voltaje se produce de dos maneras: por una disminución de la señal eléctrica en sí (la muerte, sustitución o infiltración del miocardio reduce el vector resultante) o por el debilitamiento del campo eléctrico superficial en su trayectoria hacia la piel. En el derrame pericárdico, el líquido aumenta la distancia entre el corazón y los electrodos y altera las condiciones de propagación del campo eléctrico, lo que hace que este se disipe y se atenúe antes de llegar a la piel. En la EPOC y el enfisema el mecanismo es diferente: la hiperinsuflación aumenta la distancia entre el corazón y los electrodos, modifica la posición del corazón en la cavidad torácica y debilita la transmisión de los potenciales a través del tejido pulmonar aireado, que es un mal conductor.
Causas
- Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco: una de las principales causas de bajo voltaje significativo; la pericarditis aislada sin derrame generalmente no reduce el voltaje
- Pericarditis constrictiva
- Hipotiroidismo (mixedema, a menudo con derrame)
- EPOC y enfisema pulmonar (colchón de aire entre el corazón y la pared torácica)
- Obesidad, edema subcutáneo marcado
- Fibrosis difusa o miocardiopatías infiltrativas (amiloidosis, especialmente ante la discordancia entre el bajo voltaje y el engrosamiento parietal en la ecocardiografía)
- Infarto previo extenso con sustitución del miocardio por tejido cicatricial
- Miocarditis difusa con edema o necrosis miocárdica
- Neumotórax, derrame pleural
- Insuficiencia cardíaca terminal con remodelado marcado
- Causa técnica: calibración incorrecta del amplificador (seandobajo voltaje)
Qué no debe confundirse
- Variante normal en adultos sin patología: también se observa en personas sanas; es un hallazgo puramente descriptivo, no un síndrome
- Calibración incorrecta del aparato: comprobar el pulso de calibración (debe ser de 10 mm para 1 mV), reevaluar con otros ajustes
- Artefactos técnicos (mal contacto, secado del gel): suelen ser asimétricos, afectando a una o dos derivaciones y no a todas
- Reducción localizada de la amplitud tras un infarto (por ejemplo, solo en derivaciones con onda Q patológica): no es un verdadero bajo voltaje, sino pérdida de masa miocárdica en la zona de necrosis
- El bajo voltaje debido a obesidad o EPOC suele ser un hallazgo aislado, pero la ausencia de alternancia eléctrica, taquicardia o pulso paradójico (un signo clínico, no electrocardiográfico) no descarta el taponamiento; ante un cuadro clínico incompleto, la decisión se toma evaluando el conjunto de los datos y la ecocardiografía
Significado clínico y táctica
El bajo voltaje QRS por sí solo no es un diagnóstico ni una indicación para acciones urgentes; es un signo electrocardiográfico descriptivo que requiere interpretación clínica. En primer lugar, el médico debe evaluar el estado del paciente y descartar una causa urgente antes de proceder con comprobaciones técnicas. Ante la sospecha de taponamiento (hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos apagados, taquicardia, pulso paradójico), la combinación de bajo voltaje y alternancia eléctrica aumenta la probabilidad diagnóstica. En un paciente estable con dicha sospecha se realiza una ecocardiografía urgente. En un paciente inestable, la exploración no debe retrasar la evaluación de reanimación urgente, la ecocardiografía portátil de urgencia y, si el taponamiento está confirmado o es altamente probable, el drenaje urgente del derrame (pericardiocentesis o intervención quirúrgica según la situación). En un paciente estable sin signos de taponamiento, el siguiente paso es verificar la calibración y la calidad del contacto de los electrodos, y comparar con ECG previos. Si la causa es conocida (EPOC, obesidad, hipotiroidismo), el paciente está estable y el voltaje no ha cambiado respecto a registros anteriores, es posible que no se requiera un estudio adicional inmediato. Sin embargo, ante un bajo voltaje de nueva aparición o progresivo, discrepancia con el cuadro clínico o sospecha de patología nueva, son necesarios estudios dirigidos, incluida la ecocardiografía. Si se sospecha una miocardiopatía infiltrativa (discordancia entre bajo voltaje y miocardio engrosado en la ecocardiografía), está indicado un estudio adicional para descartar amiloidosis.
Errores frecuentes en la interpretación
- No verificar el pulso de calibración y confundir un ajuste incorrecto del amplificador con un verdadero bajo voltaje
- Diagnosticar bajo voltaje basándose en una o dos derivaciones en lugar de en todo el grupo (miembros o precordiales)
- No asociar el hallazgo con la clínica: pasar por alto un taponamiento con signos evidentes de compresión cardíaca, retrasando el drenaje urgente mediante revisiones técnicas o esperando una ecocardiografía programada
- Olvidar descartar el derrame pleural y el neumotórax como causa en un paciente en cuidados intensivos
- Interpretar la baja amplitud en presencia de una cicatriz extensa post-infarto como un síndrome independiente y no como consecuencia de la pérdida de masa miocárdica
1. ¿Cómo se mide correctamente la amplitud del QRS para evaluar el criterio de bajo voltaje?
Para el criterio de bajo voltaje se utiliza la desviación absoluta máxima desde la línea basal, y no la amplitud pico a pico (peak-to-peak) entre los picos positivo y negativo, ya que esta última puede distorsionar la evaluación.
2. ¿Qué causa de bajo voltaje QRS está relacionada con el aumento de la distancia y el debilitamiento del campo eléctrico debido a la presencia de líquido alrededor del corazón?
El derrame en la cavidad pericárdica aumenta la distancia entre el miocardio y los electrodos y altera la propagación del campo eléctrico, debilitando la señal; este es el mecanismo clásico en el taponamiento.
3. ¿Qué se debe hacer ante un bajo voltaje del QRS y signos clínicos de taponamiento en un paciente inestable?
En un paciente inestable con taponamiento clínico, la exploración no debe retrasar la evaluación de reanimación de emergencia, la ecocardiografía a pie de cama y el drenaje urgente del derrame.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el umbral de amplitud para el bajo voltaje del QRS?
En las derivaciones de los miembros, la amplitud del QRS es inferior a 5 mm en las seis derivaciones. En las derivaciones precordiales, es inferior a 10 mm en las seis derivaciones de V1 a V6. Si ambos criterios se cumplen simultáneamente, se habla de bajo voltaje generalizado. En varios manuales se encuentra la formulación redondeada de «no más de 5/10 mm».
¿Es peligroso el bajo voltaje del QRS?
El signo en sí no es peligroso, pero puede indicar taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, miocardiopatía infiltrativa o EPOC grave. El peligro está determinado por la enfermedad de base y no por el hallazgo electrocardiográfico en sí.
¿Cómo distinguir el verdadero bajo voltaje de un error de calibración?
Es necesario comprobar el impulso de calibración en el registro: con la configuración estándar, 1 mV debe producir una desviación de 10 mm. Si la calibración es correcta y la amplitud sigue siendo baja en todas las derivaciones del grupo, el voltaje es verdaderamente bajo.
¿Por qué disminuye el voltaje del QRS en el taponamiento cardíaco?
El derrame en la cavidad pericárdica aumenta la distancia y altera las condiciones de propagación del campo eléctrico entre el miocardio y los electrodos de superficie, por lo que la amplitud del QRS en la piel puede disminuir. El voltaje bajo está relacionado precisamente con un derrame significativo o taponamiento, y no con la pericarditis per se.
¿Se encuentra el bajo voltaje del QRS en personas sanas?
Sí, en algunos individuos sanos, especialmente con sobrepeso o tejido subcutáneo abundante, el voltaje bajo del QRS puede ser un hallazgo aislado sin ninguna cardiopatía.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edición
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.