Criterios electrocardiográficos
- Evaluar QRS en la derivación I: la amplitud total es predominantemente negativa (S es más profunda o igual a R) — criterio de RAD
- Evaluar QRS en aVF: la amplitud total es predominantemente positiva (R es más alta que S) — confirma el RAD
- Derivación III: por regla general, el QRS es positivo; con una desviación del eje más a la derecha de aproximadamente +105–120°, la onda R en III puede ser mayor que en aVF
- El ángulo calculado del ECA (según tablas o el sistema hexagonal de Bayley) es superior a +90°
- Diferenciar de la desviación extrema («eje del noroeste»): en este caso, el QRS es negativo tanto en I como en aVF
- Comprobar el ancho y la morfología del QRS: en el BRDHH (QRS ≥120 ms, rsR' en V1), el RAD requiere una búsqueda independiente de la causa; para el bloqueo fascicular anterior izquierdo se necesitan QRS ≥120 ms, RAD pronunciado (a menudo ≥+120°), rS en I y aVL, qR en III y aVF, excluyendo otras causas de desviación derecha
- Correlacionar con la clínica: edad, complexión, antecedentes pulmonares, signos de hipertrofia ventricular derecha
Aspecto en el ECG
El eje se evalúa mediante seis derivaciones de extremidades (sistema hexagonal de Bayley): I (0°), II (+60°), III (+120°), aVR (-150°), aVL (-30°), aVF (+90°).
En el RAD, el complejo QRS en la derivación I se vuelve predominantemente negativo (la amplitud total de S supera a R), y en aVF es predominantemente positivo (R supera a S). La expresividad de estos cambios depende del ángulo: con un eje que supera ligeramente los +90°, la parte negativa en I y la positiva en aVF pueden ser pequeñas, mientras que una S profunda y una R alta son típicas más cerca de +120...+150°.
| Derivación | Morfología típica en el RAD |
|---|---|
| I | QRS predominantemente negativo (rS) |
| II | R predomina |
| III | QRS positivo; con un eje más a la derecha de aproximadamente +105–120°, R puede ser mayor que en aVF |
| aVF | R predomina |
La morfología de QRS en aVR en el RAD es inconstante y no se utiliza como criterio independiente: la derivación aVR apunta aproximadamente a −150° (o +210°), por lo que con un eje de alrededor de +120°, el complejo en aVR puede ser cercano a isoeléctrico, y con un eje que se acerca a +180°, volverse predominantemente positivo. Para el diagnóstico de RAD, se orienta principalmente por la polaridad total de QRS en I y aVF, y por el cálculo exacto del ángulo, no por la apariencia del complejo en aVR.
El valor de umbral del ángulo del ECA para el RAD en distintas guías se indica como «más de +90°» (Goldberger, Hampton) o «más de +100°» en adultos, teniendo en cuenta la norma de edad del desplazamiento del eje a la derecha en niños y adolescentes. Con un ángulo de exactamente +90°, el eje se considera limítrofe (vertical), y no un RAD inequívoco. Esta discrepancia debe tenerse en cuenta en valores limítrofes.
Para el cálculo exacto se utiliza la derivación isoeléctrica: si el QRS es isoeléctrico en alguna derivación, el eje es perpendicular a esta; la dirección se precisa por el signo de QRS en las derivaciones vecinas.
Mecanismo
El eje eléctrico de QRS refleja el vector total de despolarización ventricular. En la norma, el ventrículo izquierdo es más masivo que el derecho, por lo que el vector se dirige hacia la izquierda y hacia abajo (eje normal de -30° a +90°).
El RAD ocurre cuando el vector de despolarización se desplaza hacia la derecha, ya sea debido al aumento de masa o sobrecarga del ventrículo derecho (el vector del VD comienza a competir con el vector del VI o a predominar), o debido a la desaceleración de la conducción en la mitad izquierda del sistema de His-Purkinje (por ejemplo, bloqueo de la rama izquierda, que se activa más tarde y arrastra el eje a la derecha y hacia abajo), o debido a causas anatómicas: rotación específica o verticalización del corazón (por ejemplo, con complexión asténica, posición vertical del corazón, dextrocardia con disposición normal de los electrodos).
Causas
- Variante de la normalidad: en recién nacidos, lactantes y algunos niños de corta edad, una dirección derecha del eje puede ser normal debido a la masa relativamente mayor del ventrículo derecho a esta edad; en adolescentes y adultos delgados y esténicos también es posible un desplazamiento moderado del eje más a la derecha debido a la posición vertical del corazón
- Hipertrofia ventricular derecha (cardiopatías, hipertensión pulmonar)
- Sobrecarga del ventrículo derecho (aguda: TEP; crónica: EPOC, cor pulmonale)
- Bloqueo fascicular posterior izquierdo
- Dextrocardia
- Infarto de miocardio lateral: la reducción de las fuerzas de despolarización dirigidas a la izquierda puede producir un desplazamiento del eje a la derecha, pero el desplazamiento del eje por sí solo no es un signo diagnóstico de infarto
- Síndrome de WPW con vía accesoria izquierda (imitación de RAD debido a la onda delta)
- Neumotórax, enfisema pulmonar marcado (verticalización y rotación del corazón)
- Hiperpotasemia y algunos efectos tóxicos sobre la conducción
Qué no debe confundirse
- Desviación extrema del eje («noroeste», eje indeterminado): el QRS es negativo tanto en I como en aVF simultáneamente, lo que difiere del RAD, donde en aVF el complejo es positivo
- Infarto de miocardio lateral: el infarto lateral puede disminuir los vectores de despolarización dirigidos a la izquierda y dar un desplazamiento del eje a la derecha, pero las ondas Q patológicas se evalúan en conjunto en I, aVL, V5–V6 teniendo en cuenta los criterios de infarto (duración, profundidad, derivaciones vecinas) y la clínica; el desplazamiento del eje por sí solo no confirma el diagnóstico de infarto
- Electrodos de extremidades invertidos (por ejemplo, brazo-pierna): puede imitar una desviación brusca del eje; se verifica la morfología de P y la concordancia clínica
- Dextrocardia: el RAD se combina con P y QRS negativos en I y una disminución progresiva de la amplitud de R de V1 a V6 (zona de transición invertida)
- Bloqueo de rama derecha del haz de His: el BRDHH aislado normalmente no causa un RAD significativo, aunque las fuerzas ventriculares derechas terminales pueden dar un pequeño desplazamiento del eje a la derecha; un RAD pronunciado con BRDHH obliga a buscar bloqueo fascicular posterior izquierdo, hipertrofia/sobrecarga del VD u otra causa
Significado clínico y táctica
El RAD aislado en un paciente joven y delgado sin otra patología es una variante de la normalidad y no requiere intervención. En adultos, especialmente el RAD de nueva aparición, se debe buscar la causa: comparar con ECG previos, evaluar signos de hipertrofia/sobrecarga del ventrículo derecho (por ejemplo, R alta o relación R/S >1 en V1, cambios de ST-T en derivaciones precordiales derechas, así como posible P pulmonale como signo de afectación de la aurícula derecha), recopilar anamnesis (EPOC, hipertensión pulmonar, cardiopatías, disnea aguda y sospecha de TEP).
Ante la aparición aguda de RAD con taquicardia y clínica de disnea aguda o dolor torácico, el ECG se evalúa en el contexto del diagnóstico de TEP: se tienen en cuenta los signos de sobrecarga del VD y el posible patrón SI-QIII-TIII, pero estos cambios son inespecíficos y se presentan solo en una parte de los pacientes, y su ausencia no descarta la TEP. El diagnóstico se basa en la probabilidad clínica, la determinación de dímero D en baja/mediana probabilidad y la visualización (angiotomografía computarizada pulmonar y otros métodos) según las indicaciones. En el RAD crónico con signos de hipertrofia del VD, derivación a ecocardiografía para evaluar la estructura y la presión en la arteria pulmonar. El RAD en sí no se trata; se trata la causa.
Errores frecuentes en la interpretación
- Evaluar el eje solo «a ojo» en una sola derivación sin correlacionar I, II, III y aVF
- Tomar el RAD en un recién nacido o lactante como patología sin tener en cuenta la norma de edad
- No diferenciar el RAD de la desviación extrema del eje (el error altera la búsqueda diagnóstica)
- Olvidar comprobar si los electrodos de las extremidades están invertidos ante un RAD «nuevo» repentino sin clínica
- Ignorar los signos concomitantes (P pulmonale, cambios de ST-T en precordiales derechas) al buscar la causa del RAD
«Blanco, blanco — izquierdo» (I positivo, II positivo → eje normal); en el RAD, I es predominantemente negativo y aVF es predominantemente positivo
1. ¿Qué morfología de QRS en la derivación I es típica en la desviación del ECA hacia la derecha?
En el RAD, el vector de despolarización se dirige hacia la derecha, por lo que en la derivación I (0°) se registra un complejo QRS predominantemente negativo.
2. ¿En qué se diferencia la desviación extrema (del noroeste) del eje del RAD típico?
En la desviación extrema del eje, el QRS es negativo tanto en I como en aVF, mientras que en el RAD común el complejo en aVF es positivo.
3. ¿Cuál de las siguientes causas de RAD no está relacionada con la hipertrofia o sobrecarga del ventrículo derecho?
El bloqueo del fascículo posterior izquierdo desvía el eje hacia la derecha debido a la conducción retardada y no al aumento de la masa del ventrículo derecho.
Preguntas frecuentes
¿Qué ángulo del EES se considera desviación a la derecha?
La mayoría de las guías indican un rango superior a +90° hasta ±180°. Algunas fuentes utilizan un umbral de +100° en adultos, considerando que una desviación moderada hacia la derecha de hasta +100° se observa como una variante de la normalidad en personas delgadas y adolescentes. Con un ángulo exactamente de +90°, el eje se considera limítrofe.
¿Es peligrosa la desviación del eje a la derecha?
La desviación del eje en sí no es peligrosa; es un hallazgo electrocardiográfico, no un diagnóstico. El peligro depende de la causa: en personas jóvenes y delgadas es una variante normal, mientras que en adultos con signos de hipertrofia o sobrecarga aguda del ventrículo derecho requiere la búsqueda de la enfermedad subyacente, incluida la tromboembolia pulmonar.
¿Cómo distinguir el RAD de la desviación extrema del eje?
En el RAD (desviación del eje a la derecha), la derivación aVF es positiva (predomina la onda R) y la derivación I es predominantemente negativa. En la desviación extrema (noroeste), el QRS es negativo simultáneamente en I y en aVF.
¿Puede un bloqueo de rama del haz de His producir RAD?
El bloqueo aislado de la rama derecha normalmente no causa un RAD significativo. El bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda es una causa reconocida pero rara de RAD sin hipertrofia ventricular; el diagnóstico requiere una morfología característica (QRS ≥120 ms, RAD pronunciado, rS en I/aVL, qR en III/aVF) y la exclusión de otras causas, especialmente la hipertrofia y la sobrecarga del ventrículo derecho.
¿Se debe considerar el RAD en un niño como patología?
En los recién nacidos y lactantes, la dirección derecha del eje suele ser normal debido a la masa relativamente mayor del ventrículo derecho a esta edad. En niños mayores y adolescentes se evalúan los valores normales según la edad, que por lo general ya se acercan a los valores de los adultos; un RAD pronunciado o de nueva aparición requiere correlación con la clínica y otros signos del ECG.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.