Eje eléctrico del corazón indeterminado (noroeste) en el ECG

Aspecto en el ECG

El eje eléctrico del corazón se evalúa según la polaridad del QRS en seis derivaciones de los miembros, pero I y aVF son fundamentales para el diagnóstico del eje noroeste.

Si el QRS neto en la derivación I es negativo y en aVF también es negativo, el eje no puede clasificarse como normal, desviación a la izquierda ni desviación a la derecha: se encuentra en el sector de -90° a ±180°, el cual en el diagrama hexaxial de Bayle está ubicado en la parte superior y se denomina convencionalmente «noroeste». Al calcularlo mediante fórmulas o tablas, el ángulo resulta fuertemente negativo (más cercano a -90°…-120°) o se aproxima a ±180°. La polaridad en la derivación III en este caso no es constante y depende de cuán cerca esté el ángulo de +180°: cuando la dirección es cercana a este valor, la derivación III puede resultar positiva, por lo que el diagnóstico se basa específicamente en I y aVF, y no en III. Si el QRS en I o aVF es cercano a ser isoeléctrico, la evaluación visual no es fiable y se requiere un cálculo preciso utilizando las demás derivaciones; ante tal situación, algunas fuentes denominan a esto un eje técnicamente indeterminado.

Mecanismo

La dirección del vector resultante de la despolarización ventricular está determinada por qué regiones del miocardio se excitan primero y en qué volumen. En el eje noroeste, el vector medio se dirige predominantemente hacia arriba, por lo general con un componente derecho, lo cual no ocurre con la dirección habitual de la despolarización de abajo hacia la izquierda; la dirección exacta dentro del sector depende del ángulo específico. Esta reorientación del vector es posible en casos de hipertrofia y dilatación ventricular severas con un curso alterado de la despolarización, en el ritmo ventricular o taquicardia ventricular con una morfología y vía de propagación de la excitación que generan dicha dirección (la localización específica del foco y el carácter de la conducción determinan el ángulo resultante, y no meramente el origen «inferior» del impulso), en anomalías congénitas del sistema de conducción, así como en alteraciones metabólicas graves que modifican la velocidad y dirección de la propagación del impulso en el miocardio. La dirección del eje por sí sola no permite precisar el origen anatómico del ritmo; se requiere un análisis de la morfología del QRS y del contexto clínico.

Causas

• Trastorno de la conducción intraventricular grave o atípico, combinación de varios bloqueos de ramas/fascículos (el bloqueo aislado del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His por sí solo produce una desviación del eje a la izquierda, generalmente dentro del rango aproximado de -45°…-90°, y no hacia el noroeste)
• Dextrocardia y otras cardiopatías congénitas graves
• Ritmo ventricular, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular: el eje depende de la localización del foco ectópico y del tipo de conducción intraventricular
• Hiperpotasemia grave con alteración importante de la conducción intraventricular
• Cardiotoxicidad grave (intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio, antidepresivos tricíclicos)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con enfisema y sobrecarga significativa de cavidades derechas
• Infartos de miocardio múltiples con afectación cicatrizal extensa del miocardio
• Causa técnica: colocación incorrecta de los electrodos en los miembros (simulación de eje)

Qué no debe confundirse

Una causa importante y fácilmente corregible de un falso eje noroeste es la inversión de los electrodos de los miembros, la cual debe descartarse junto con el análisis del ritmo, la anchura del QRS y el contexto clínico. Ante la inversión de los brazos derecho e izquierdo, la derivación I se invierte por completo (ondas P, QRS y T negativas). Con un ritmo sinusal normal y ausencia de dextrocardia, una onda P negativa en la derivación I sugiere fuertemente una inversión de los brazos derecho e izquierdo, aunque por sí sola no lo demuestra de forma absoluta: una onda P negativa en I también es posible con una conexión correcta, como en la dextrocardia, el situs inversus, o ciertas variantes de ritmo auricular ectópico o nodal. Por lo tanto, es necesario evaluar la onda P en todas las derivaciones de los miembros y en aVR, verificar si el ritmo corresponde al sinusal, correlacionar con la clínica y, en caso de duda, repetir el ECG controlando estrictamente la colocación de los electrodos. La desviación del Eje Eléctrico Cardíaco a la izquierda se diferencia en que en aVF el QRS es negativo, pero en I es positivo (ángulo aproximado de -30° a -90°). La desviación del Eje Eléctrico Cardíaco a la derecha es la situación inversa: I negativo, aVF positivo. Las posiciones horizontal y vertical del EEC se encuentran dentro del rango normal y no producen negatividad simultánea en I y aVF.

Significado clínico y táctica

El eje noroeste en sí mismo no es un diagnóstico, sino un hallazgo inusual que requiere confirmación y la búsqueda de su causa; la urgencia y la probabilidad de una patología grave no están determinadas por la magnitud del eje como tal, sino por el ritmo, la anchura del QRS, la clínica, los electrolitos y los antecedentes de cardiopatía estructural. El médico debe: 1) repetir el ECG y asegurarse de que los electrodos de los miembros estén correctamente colocados; 2) evaluar el ritmo y la anchura del QRS para descartar un ritmo ventricular o idioventricular, o una taquicardia ventricular; ante una taquicardia de QRS ancho se debe evaluar de inmediato la hemodinamia: una TV inestable requiere terapia eléctrica urgente según los algoritmos clínicos, mientras que una taquicardia de complejos anchos estable se maneja según el protocolo diagnóstico y terapéutico correspondiente, considerándose como TV hasta que se demuestre lo contrario; 3) revisar el potasio y otros electrolitos, recabar antecedentes sobre el consumo de medicamentos y una posible intoxicación por fármacos cardiotóxicos; 4) evaluar la estructura cardíaca (ecocardiografía) ante la sospecha de hipertrofia grave, cardiopatía congénita o secuelas de infartos previos. Un verdadero eje noroeste puede acompañarse tanto de una patología orgánica grave o un trastorno metabólico como de un trastorno aislado de la conducción intraventricular o un ritmo ventricular sin enfermedad estructural grave demostrada; el eje por sí solo no permite evaluar la gravedad de la causa, por lo que este hallazgo exige una búsqueda diagnóstica activa y no limitarse a su registro en el informe.

Errores frecuentes en la interpretación

• No verificar la colocación de los electrodos y tomar un artefacto como una desviación genuina del eje
• Omitir la evaluación del ritmo y la anchura del QRS, atribuyendo una extrasístole ventricular o una TV al eje noroeste sin analizar la morfología y la frecuencia cardíaca, y no evaluar la hemodinamia a tiempo ante una taquicardia de complejos anchos
• No buscar la onda P en la derivación I como guía para detectar la inversión de los brazos, a pesar de que esta no descarta todas las variantes de conexión incorrecta
• Describir el hallazgo como una «variante de la normalidad» incuestionable, a pesar de ser inusual y de requerir casi siempre la búsqueda de una causa
• Confundirlo con una desviación marcada a la izquierda al no calcular el ángulo utilizando simultáneamente las derivaciones I y aVF, basándose en cambio en la polaridad de III, la cual es variable

Preguntas frecuentes

Términos relacionados

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Fuentes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edición
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009

Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.