Criterios electrocardiográficos
- Eje medio de QRS más a la izquierda de −30° (según el sistema hexaxial de Bailey)
- En la derivación I — QRS predominantemente positivo (predomina la onda R)
- En la derivación II — QRS negativo; un QRS isodifásico o casi isodifásico en II corresponde a un eje límite de alrededor de −30°
- En la derivación aVF — QRS negativo
- Con un eje cercano a −90°, el QRS en la derivación I se vuelve isodifásico (el vector es perpendicular al eje de I), mientras que en aVF el complejo en este punto es lo más negativo posible; al desplazarse el eje más a la izquierda de −90°, el QRS se vuelve negativo tanto en I como en aVF — esto ya es un eje indeterminado (del noroeste)
- La onda S en III es frecuente, pero su profundidad y relación con R en II no son un criterio independiente de LAD
- Anchura de QRS y forma de los complejos en las derivaciones precordiales — para descartar el bloqueo de rama como causa
Aspecto en el ECG
El eje se evalúa mediante seis derivaciones de los miembros (I, II, III, aVR, aVL, aVF). El criterio principal de LAD es un eje más a la izquierda de −30°; para ello, el QRS es negativo tanto en II como en aVF, y positivo en I.
| Derivación | Aspecto típico de QRS |
|---|---|
| I | positivo, predomina la onda R |
| II | negativa |
| III | negativo, el aspecto de las ondas es variable |
| aVF | negativa |
| aVL | positivo, a menudo con una onda R alta |
Método rápido: si el QRS es positivo en I y negativo en aVF, el eje se encuentra en algún punto entre 0° y −90°; esto aún no demuestra LAD, ya que aquí también se incluye el eje normal/límite de 0° a −30°. Es necesario observar la derivación II: un QRS negativo en II confirma un eje más a la izquierda de −30° (LAD verdadero), mientras que un QRS positivo en II indica un eje límite de 0° a −30°, el cual se mantiene dentro de los límites normales o cerca de ellos. Un complejo isodifásico (S≈R) en II corresponde a un ángulo de alrededor de −30° — el límite entre la normalidad y el LAD.
−30° y −90° son los valores límite del rango de LAD. A −30°, el QRS en la derivación II puede ser isodifásico. A −90°, el QRS en la derivación I se vuelve isodifásico, mientras que en aVF el complejo en este punto sigue siendo negativo (es precisamente aquí donde es más negativo, y no isodifásico). Si el eje se desplaza más a la izquierda de −90°, el QRS se vuelve negativo tanto en I como en aVF — esto ya es un eje indeterminado (del noroeste), y no un LAD. La onda S en III suele ser profunda en el LAD, pero este es un hallazgo concomitante que depende de la posición del corazón, y no un criterio diagnóstico independiente. La amplitud de las ondas en las derivaciones precordiales en el LAD aislado por lo general no cambia; las modificaciones afectan a las derivaciones de los miembros.
Mecanismo
El eje medio de QRS refleja la dirección global de la despolarización ventricular. Se desplaza a la izquierda cuando la excitación de las regiones inferiores del ventrículo izquierdo está retrasada o debilitada, mientras que las regiones anterolaterales predominan en tiempo y masa de despolarización. Un ejemplo clásico es el bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His: el impulso viaja a través del fascículo posterior, por lo que la despolarización inicial se dirige hacia abajo y a la derecha (hacia las regiones inferiores del VI), mientras que las regiones anterosuperiores del VI se activan con retraso a través de la conducción interfasicular lenta; su vector se dirige hacia arriba y a la izquierda. Este vector tardío domina y genera una desviación pronunciada del eje a la izquierda.
Otro mecanismo es la hipertrofia y dilatación del VI, en el cual el aumento de la masa miocárdica desplaza el vector resultante hacia la izquierda. La rotación anatómica del corazón también modifica el eje: la posición alta del diafragma, la obesidad y la ascitis desplazan el corazón a una posición más horizontal y pueden provocar una desviación izquierda, mientras que el enfisema pulmonar, por el contrario, suele desplazar el corazón a una posición vertical y produce una desviación del eje a la derecha.
Causas
- Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His (la causa más frecuente de LAD pronunciado, habitualmente más a la izquierda de −45°)
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Cambios seniles del sistema de conducción y fibrosis
- Infarto de miocardio inferior (pérdida de los vectores inferiores)
- Variante de la normalidad en una parte de los adultos, especialmente con la edad (desviación moderada en la zona límite alrededor de −30°)
- Defecto del tabique interauricular (tipo primum, ostium primum)
- La hiperpotasemia grave y los fármacos bloqueadores de los canales de sodio pueden causar trastornos de la conducción intraventricular y un desplazamiento secundario del eje, habitualmente junto con otras alteraciones del ECG (ensanchamiento del QRS, cambios en la onda T, prolongación del intervalo PR)
- Posición alta del diafragma, obesidad, ascitis — alteración de la posición del corazón
Qué no debe confundirse
- Bloqueo del fascículo anterior de la RAH — no es sinónimo de LAD, sino una sola de las causas; el diagnóstico del BFARH requiere: eje habitualmente más a la izquierda de −45°, qR en I y aVL, rS en II-III-aVF, tiempo de pico de R prolongado en aVL (habitualmente ≥45 ms), anchura de QRS normal en el bloqueo aislado (un QRS ancho no descarta el BFARH, sino que indica un bloqueo de rama combinado u otra causa de retraso en la conducción)
- Infarto de miocardio inferior — onda Q patológica en II, III, aVF con evolución característica del segmento ST-T, y no solo desplazamiento del eje
- Eje indeterminado (del noroeste) — el QRS es negativo tanto en I como en aVF; en el límite de −90°, la derivación I se vuelve isodifasica, y no aVF — este es un hallazgo independiente y más infrecuente
- Hipertrofia del VI — junto con el eje se buscan criterios de voltaje (Sokolow-Lyon, Cornell) y cambios de ST-T en la pared lateral
- Variante de la normalidad por rotación cardíaca — habitualmente una desviación límite alrededor de −30° sin otras alteraciones del QRS y sin clínica
Significado clínico y táctica
Por sí sola, la desviación del EAC a la izquierda no es peligrosa y con frecuencia no requiere intervención, especialmente si es límite, en pacientes ancianos sin cardiopatía estructural. Su significado está determinado por la causa: el BFARH combinado con un bloqueo de rama derecha genera un bloqueo bifascicular con riesgo de progresión a bloqueo auriculoventricular completo; un LAD de aparición aguda en el contexto de un síndrome doloroso requiere descartar un infarto inferior y evaluar el sistema de conducción. El médico debe: comparar con ECG previos (desviación nueva o antigua), evaluar la anchura y la forma del QRS en las derivaciones precordiales, buscar signos de hipertrofia del VI y, en un contexto agudo, descartar isquemia. En caso de LAD aislado asintomático sin otros hallazgos, por lo general no se requiere un estudio adicional.
Errores frecuentes en la interpretación
- Confunden el LAD con el BFARH, olvidando que lo primero es la descripción del eje y lo segundo es un diagnóstico específico con criterios adicionales
- Concluyen la presencia de LAD basándose únicamente en la combinación I+/aVF−, sin comprobar la derivación II — pasando por alto que esta combinación también incluye el eje normal/límite de 0° a −30°
- Consideran que la onda S profunda en III es un signo obligatorio de LAD, a pesar de ser un hallazgo concomitante variable
- No comparan con el ECG de archivo — pasando por alto una desviación de aparición aguda como signo de isquemia o bloqueo
- Ignoran la anchura del QRS — un complejo ancho con desviación izquierda requiere la búsqueda de un bloqueo de rama y no una mera constatación del eje
«Izquierda-izquierda»: I hacia arriba, II y III hacia abajo — el eje se desvió a la izquierda
1. ¿Qué ángulo del EAC corresponde a la desviación a la izquierda según la definición clásica?
El rango clásico de desviación del EAC a la izquierda es más a la izquierda de −30°, habitualmente hasta −90°, según el sistema hexaxial.
2. ¿Qué combinación de QRS en las derivaciones de los miembros es típica para la desviación del EAC a la izquierda?
En el LAD, el vector se dirige hacia I y aVL, por lo que el QRS es positivo en I y negativo en II y aVF; sin verificar la derivación II, la combinación I+/aVF− no es suficientemente específica.
3. ¿Qué causa es la más característica de una desviación pronunciada del EAC a la izquierda (más a la izquierda de −45°)?
El HTPVI causa una despolarización tardía de las regiones anterosuperiores del VI a través de la rama posterior, desviando el eje habitualmente más a la izquierda de −45°.
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferenciar la desviación del eje a la izquierda del bloqueo fascicular anterior izquierdo?
La desviación del eje eléctrico a la izquierda es la descripción de un ángulo (más a la izquierda de −30°), mientras que el bloqueo fascicular anterior es un diagnóstico específico que requiere un ángulo habitualmente más a la izquierda de −45°, morfología qR en I y aVL, rS en II-III-aVF, tiempo hasta el pico de R prolongado en aVL (habitualmente ≥45 ms) y un ancho de QRS normal. No toda DAI es un HTPVI.
¿Es peligrosa la desviación del eje a la izquierda?
Una desviación limítrofe aislada suele ser una variante de la normalidad, especialmente en ancianos. El peligro depende de la causa: la combinación con un bloqueo de rama derecha puede indicar un bloqueo bifascicular, y una desviación de aparición aguda en el contexto de un síndrome doloroso requiere descartar un infarto.
¿Qué ángulo se considera una desviación del eje a la izquierda?
La DAI suele significar un eje más a la izquierda de −30°, aproximadamente hasta −90°. A −30°, el QRS puede ser isoeléctrico en la derivación II, y a −90°, el QRS en la derivación I; la polaridad debe interpretarse teniendo esto en cuenta. Algunas guías consideran la zona de −30° a −45° como intermedia, y una desviación patológica real a un ángulo más a la izquierda de −45°.
¿Se necesita un estudio complementario ante una DAI encontrada de forma incidental?
Si no hay otros cambios en el ECG, no hay síntomas y el eje está desviado moderadamente, por lo general no se requieren exploraciones complementarias. Ante hallazgos concomitantes (QRS ancho, signos de hipertrofia, Q patológica), el alcance de la evaluación se determina en función de dichos hallazgos.
¿En qué se diferencia la desviación del eje a la izquierda del eje indeterminado?
En la DAI, el QRS en la derivación I es positivo, y en II y aVF es negativo. En el eje indeterminado (no man's land), el QRS es negativo tanto en I como en aVF; este es un hallazgo más raro y clínicamente significativo.
Curso de ECG
Interpretación desde los fundamentos hasta el infarto para leer cualquier trazado mediante un algoritmo.
- Videolecciones y teoría de cada tema
- Casos prácticos del simulador en cada lección
- Simulador de ECG sin límite diario
- Guía rápida «Todo el ECG en 25 minutos»
Simulador de trazados
ECG, radiología, histología, anatomía patológica, farmacología: miles de tarjetas didácticas con explicaciones.
- Trazados reales, no ilustraciones de libros de texto
- Respuesta y explicación inmediata
- Rachas y progreso en tu perfil
Términos relacionados
Más en la sección «Fundamentos: ondas, intervalos, ejes»
Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.