Criterios electrocardiográficos
- Ancho del QRS: medir desde el inicio más temprano hasta el final más tardío utilizando todas las derivaciones disponibles; en la práctica, a menudo se elige la derivación con la mayor duración medida
- Ancho normal: 0,06–0,10 s (60–100 ms); algunas guías permiten hasta 0,11 s como límite superior de la normalidad
- QRS ancho: ≥0,12 s (120 ms), un signo de bloqueo de rama del haz de His, preexcitación, ritmo ventricular o toxicidad por fármacos
- Amplitud: evaluada en mm (1 mm = 0,1 mV con la calibración estándar de 10 mm/mV)
- Morfología: presencia y proporción de las ondas q, R, S en cada derivación, dirección del vector principal
- Zona de transición de las derivaciones precordiales: normalmente entre V3 y V4 (R=S)
- Tiempo de deflexión intrincoide: desde el inicio del QRS hasta el pico de R, en V1 hasta 0,035 s, en V6 hasta 0,045–0,05 s
Aspecto en el ECG
El complejo QRS comienza con la primera deflexión desde la línea basal después de la onda P (o desde el final del segmento PR) y termina en el punto J, donde comienza el segmento ST. Por lo general, se describe mediante los componentes Q, R y S, pero puede ser multifásico y contener ondas R′/S′ adicionales o muescas:
- Q — primera deflexión negativa (no siempre presente)
- R — primera deflexión positiva
- S — deflexión negativa después de R
Las letras se escriben en mayúsculas si la onda es grande (≥5 mm) y en minúsculas si es pequeña. Son posibles las variantes: qR, QS, RS, rsR', qRs, etc.
La morfología cambia de forma predecible a través de las derivaciones precordiales: en V1–V2 predomina S (el vector del VI se aleja del electrodo), en V5–V6 predomina R. La transición de un complejo con predominio de S a uno con predominio de R es la zona de transición, normalmente alrededor de V3–V4.
| Derivación | Morfología típica |
|---|---|
| V1 | rS o QS (un QS aislado en V1 es una variante normal posible) |
| V2 | rS con r inicial (QS en V2 requiere comprobar la colocación de los electrodos y evaluar el contexto clínico) |
| V3–V4 | zona de transición, RS |
| V5–V6 | qR, R alta |
| I, II | qR o R |
| aVR | QS o rS |
El ancho del QRS se mide en la derivación donde el complejo se ve más prolongado (a menudo V2–V3), desde el inicio hasta el final de todas sus ondas, incluidas las muescas más pequeñas.
Mecanismo
El complejo QRS refleja la propagación de la onda de despolarización a través del miocardio ventricular. El impulso del nodo AV viaja a través del haz de His, sus ramas derecha e izquierda (con sus fascículos anterior y posterior izquierdo), y luego a través de las fibras de Purkinje hasta el miocardio de trabajo. Primero se despolariza el tabique interventricular de izquierda a derecha (produciendo una pequeña onda q en las derivaciones izquierdas y r en las derechas), luego la masa principal de ambos ventrículos, predominantemente el VI por ser más masivo (formando R en las derivaciones izquierdas y S en las derechas), y por último las regiones basales y los tractos de salida.
El ancho del QRS depende de la velocidad de conducción a través del sistema de conducción especializado: con una conducción normal a través de ambas ramas del haz de His, la despolarización ventricular toma 0,06–0,10 s. Cualquier retraso (bloqueo de rama, conducción aberrante, foco ectópico ventricular, fármacos bloqueadores de canales de sodio) ralentiza la propagación del impulso a través del miocardio en lugar del sistema de conducción rápida y ensancha el QRS.
Variantes de la normalidad
- Pequeña onda q (septal) en I, aVL, V5–V6 — normal, refleja la despolarización del tabique
- Ausencia de q en V5–V6 en jóvenes — variante normal
- QS aislado en V1 — posible variante normal con posición vertical del corazón; QS simultáneo en V1–V2 o QS en V2 requiere verificar la correcta colocación de los electrodos precordiales y correlacionarlo con el resto del ECG y la clínica, ya que este patrón también se observa en el infarto anteroseptal antiguo
- Ancho del QRS de 0,10–0,11 s en algunas personas sanas (zona limítrofe entre la normalidad y la alteración de la conducción inespecífica)
- En niños y deportistas es posible una morfología R más pronunciada en las derivaciones precordiales derechas sin patología
Alteraciones patológicas
- Ensanchamiento del QRS ≥0,12 s — bloqueo de rama derecha o izquierda del haz de His, bloqueo intraventricular inespecífico, preexcitación (WPW, onda delta), hiperpotasemia, efecto de antiarrésticos de clase I y antidepresivos tricíclicos, ritmo ventricular (extrasícolia, TV, ritmo idioventricular)
- Onda Q patológica — según los criterios de la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio: Q con una duración de ≥0,03 s y una profundidad de ≥0,1 mV (≥1 mm), o un complejo QS, en dos derivaciones contiguas de uno de los grupos (I/aVL; V1–V6; II/III/aVF); para V2–V3 se aplican criterios especiales: Q ≥0,02 s o complejo QS en V2 y V3. Una Q patológica es un signo de cicatriz tras un infarto de miocardio previo, pero no es equivalente a este: un patrón similar es causado por miocardiopatía hipertrófica, bloqueo de rama, preexcitación, neumotórax y otras afecciones, por lo que la Q solo se evalúa junto con la clínica y el resto del ECG
- Bajo voltaje del QRS — obesidad, enfisema, derrame pericárdico, hipotiroidismo
- Alto voltaje del QRS — hipertrofia ventricular (criterios de Sokolow-Lyon, criterio de Cornell)
- Muescas (notching) del QRS — puede ser una variante normal o un marcador de cicatriz/fibrosis
- Desplazamiento de la zona de transición — la derivación donde R=S puede desplazarse hacia la izquierda (más tarde, hacia V5–V6) o hacia la derecha (antes, hacia V1–V2) en bloqueos de rama, hipertrofia ventricular, infarto, colocación incorrecta de electrodos precordiales o rotura del eje cardíaco. El desplazamiento de la zona de transición por sí solo es un signo inespecífico y solo se interpreta junto con la morfología del QRS, la anchura del complejo y la clínica
Significado clínico y táctica
El análisis del QRS es un paso clave en la interpretación del ECG después de evaluar el ritmo y los intervalos. El médico debe: 1) medir la anchura utilizando todas las derivaciones para determinar el inicio más temprano y el final más tardío; 2) evaluar la morfología: un complejo estrecho indica una conducción normal o un origen supraventricular del ritmo, un complejo ancho requiere la diferenciación entre ritmo ventricular, TSV con aberrancia, preexcitación, estimulación cardíaca, hiperpotasemia y toxicidad por fármacos; 3) observar la morfología por derivaciones para diagnosticar bloqueos de rama, hipertrofia, cambios cicatriciales; 4) correlacionar con la clínica: un ensanchamiento repentino del QRS en un paciente con dolor torácico o hiperpotasemia requiere acción inmediata.
Un QRS ancho durante una taquicardia debe interpretarse como taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario, especialmente en un paciente con antecedentes de cardiopatía orgánica. En caso de hiperpotasemia grave conocida o sospechada, cualquier cambio en el ECG, y especialmente el ensanchamiento del QRS, requiere una evaluación y tratamiento inmediatos según el protocolo: secuencia típica de cambios: ondas T picudas, luego con el empeoramiento de la hiperpotasemia, prolongación de los intervalos y ensanchamiento del QRS. La Q patológica se utiliza junto con la clínica y la dinámica de ST-T para diagnosticar un infarto previo.
Errores frecuentes en la interpretación
- Medir el ancho del QRS en una sola derivación (por ejemplo, II) sin comprobar V2–V3, donde el complejo suele ser más ancho o puede tener un inicio más temprano/final más tardío
- Confundir la onda q septal (normal) con una onda Q patológica de infarto sin tener en cuenta los criterios de las derivaciones contiguas, profundidad y anchura
- No tener en cuenta la calibración al evaluar la amplitud (los criterios de voltaje para HVI/HVD dependen de los 10 mm/mV estándar)
- Tomar un artefacto o interferencia por una muesca del QRS
- Olvidar que en el bloqueo de rama del haz de His, los criterios estándar de infarto e hipertrofia basados en el QRS no son aplicables sin correcciones (por ejemplo, criterios de Sgarbossa en BRIHH)
1. ¿Qué ancho del complejo QRS se considera el umbral de un complejo «ancho» que requiere la búsqueda de una causa?
El ancho normal del QRS es de 0,06–0,10 s (según algunas guías hasta 0,11 s); los valores de ≥0,12 s se consideran un complejo ancho.
2. ¿En qué derivación es típica la morfología del complejo QRS en QS como normal?
En aVR, el vector de despolarización ventricular total se aleja del electrodo, por lo que es típica una morfología QS sin una onda R prominente.
3. ¿Qué refleja el complejo QRS en el ECG?
El complejo QRS corresponde a la propagación de la onda de despolarización a través del miocardio ventricular mediante el sistema de His-Purkinje y el miocardio de trabajo.
Preguntas frecuentes
¿Por qué no todo complejo QRS contiene las tres ondas?
La presencia de Q, R y S depende de la dirección del vector resultante de la despolarización ventricular en relación con una derivación específica. Por ejemplo, en aVR el vector apunta en dirección opuesta, por lo que un complejo QS sin una onda R prominente es típico allí.
¿Qué duración del QRS se considera normal?
Normalmente, el complejo QRS dura de 0,06 a 0,10 s (60–100 ms), y algunas guías aceptan un límite superior de hasta 0,11 s. Los valores ≥0,12 s se consideran un complejo ancho, lo que requiere buscar la causa (bloqueo de rama, preexcitación, ritmo ventricular, efecto tóxico de medicamentos).
¿Cómo diferenciar un QRS ancho por bloqueo de rama de una taquicardia ventricular?
En el ritmo sinusal, la morfología y la constancia del QRS de un ciclo a otro suelen corresponder a un bloqueo conocido. En la taquicardia con QRS ancho se utilizan algoritmos (criterios de Brugada, algoritmo de Vereckei), evaluando la disociación AV, los complejos de fusión y de captura; estos signos apuntan a una taquicardia ventricular.
¿Qué es la zona de transición del QRS y para qué sirve evaluarla?
Zona de transición: la derivación donde las amplitudes de R y S se vuelven iguales (habitualmente V3–V4). El desplazamiento de la zona de transición hacia la izquierda o la derecha es un signo inespecífico que ayuda en el diagnóstico de bloqueos de rama, hipertrofia ventricular y mala colocación de los electrodos precordiales solo en conjunto con el resto del trazado del ECG.
¿Es peligrosa la ampliación del complejo QRS?
Por sí sola, la ampliación no indica el pronóstico fuera de contexto. Una ampliación del QRS de aparición aguda en un paciente con dolor torácico, hiperpotasemia o ingesta de fármacos cardiotóxicos requiere una evaluación urgente, mientras que un bloqueo de rama del haz de His crónico en un paciente estable puede ser un hallazgo de muchos años sin amenaza aguda.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- Guías de la AHA/ACCF/HRS sobre estandarización e interpretación del ECG, 2009
- Orlov V.N., Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.