Criterios electrocardiográficos
- Identificar la línea de base: nivel del segmento TP antes de la onda P; si el TP no se ve bien, usar el segmento PR (en ausencia de desplazamiento del mismo, comparándolo con los complejos y derivaciones adyacentes)
- Determinar el punto J: el punto de transición del complejo QRS al segmento ST
- Medir el desplazamiento del punto J por debajo de la línea de base en mm (1 mm = 0,1 mV)
- Evaluar la forma del segmento ST: horizontal, descendente o ascendente
- Para cambios isquémicos agudos (SCA): nueva depresión horizontal o descendente ≥0,5 mm en el punto J en dos derivaciones contiguas
- Para la prueba de esfuerzo en ECG: depresión horizontal o descendente ≥1 mm a los 60–80 ms después del punto J, que persista ≥0,08 s, habitualmente en tres complejos consecutivos y en las derivaciones correspondientes según el protocolo de la prueba de esfuerzo
- Correlacionar las derivaciones con la pared anatómica (septal, anterior, lateral, inferior)
- Excluir la depresión recíproca ante una elevación del ST en las derivaciones opuestas; ante una depresión horizontal en V1–V3, evaluar las derivaciones posteriores V7–V9
- Tener en cuenta la frecuencia cardíaca, la onda T y el contexto clínico (esfuerzo, fármacos, electrolitos)
Aspecto en el ECG
El punto J se desplaza por debajo de la línea de base, la cual se determina según el nivel del segmento TP antes de la onda P (si este no se visualiza bien, se usa el segmento PR, siempre que no esté desplazado). La forma del segmento ST es un aspecto clave para la interpretación:
| Forma | Descripción | Significado |
|---|---|---|
| Horizontal | El ST transcurre paralelo a la línea de base y por debajo de ella en todo su recorrido | Es más sospechosa de isquemia, especialmente si es de nueva aparición, dinámica y se acompaña de síntomas |
| Descendente (down-sloping) | El ST desciende desde el punto J hacia la onda T | Es más sospechosa de isquemia, especialmente si es de nueva aparición, dinámica y se acompaña de síntomas |
| Ascendente (up-sloping) | El ST asciende desde el punto J hacia la onda T con una disminución gradual de la depresión | Baja especificidad, frecuente en la taquicardia; no descarta la isquemia |
El punto de medición varía según el contexto. En los criterios de SCA se utiliza una nueva depresión horizontal o descendente del ST ≥0,5 mm en dos derivaciones contiguas, evaluada en el punto J. En las pruebas de esfuerzo se mide clásicamente una depresión horizontal o descendente ≥1 mm a los 60–80 ms tras el punto J, persistiendo al menos 0,08 s. La depresión ascendente es menos específica de isquemia, pero su significado depende de su magnitud, el nivel de esfuerzo, la dinámica y el cuadro clínico.
En el SCA sin elevación del ST, la depresión suele combinarse con una onda T invertida o bifásica en las mismas derivaciones. La depresión difusa del ST, por ejemplo en I, II, aVL y V4–V6, especialmente con elevación del ST en aVR, indica isquemia subendocárdica grave. Este patrón puede asociarse con enfermedad multivaso, lesión del tronco coronario izquierdo o de la arteria descendente anterior proximal (DA), aunque no permite determinar con certeza la anatomía de la lesión basándose únicamente en un ECG. La estrategia depende del cuadro clínico, la hemodinámica, la evolución del ECG y el riesgo global en el NSTE-ACS.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
En la isquemia subendocárdica, la capa interna del miocardio sufre primero, ya que recibe peor aporte sanguíneo y es la primera en experimentar déficit de oxígeno ante un aumento de la demanda o una reducción de la reserva coronaria. La isquemia subendocárdica altera los potenciales transmembrana y genera corrientes de lesión que en las derivaciones de superficie se manifiestan habitualmente como depresión del ST. La dirección y la magnitud dependen de la extensión de la isquemia y de la orientación de la derivación. La elevación del ST en la oclusión coronaria aguda se debe a corrientes de lesión por afectación miocárdica transmural y no se reduce mecánicamente a un simple reflejo especular del mecanismo subendocárdico.
Causas
- Isquemia miocárdica: SCA sin elevación del ST, angina estable en prueba de esfuerzo, enfermedad multivaso
- Cambios recíprocos en el IAMCEST agudo en derivaciones opuestas
- Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sistólica (depresión descendente con onda T negativa asimétrica en V5–V6, I, aVL)
- Efecto de la digoxina (depresión del ST en cubeta, no es signo de isquemia)
- Hipopotasemia
- Taquicardia de cualquier origen (más frecuentemente ascendente, pero no descarta por completo la isquemia)
- Bloqueo de rama del haz de His (cambios secundarios en el ST-T)
- Síndrome de WPW (cambios secundarios en la repolarización)
- Miocarditis, sobrecarga de volumen
Qué no debe confundirse
- Depresión ascendente en la taquicardia — la forma retorna rápidamente a la línea de base; sin embargo, la taquicardia en sí misma y la forma ascendente no descartan la isquemia, especialmente durante el esfuerzo: se debe evaluar la clínica, la evolución y la magnitud de la depresión en el punto de medición estándar, así como la causa de la taquicardia, y repetir el ECG tras corregir la frecuencia
- Efecto de la digoxina — depresión característica en «cubeta» (sagging) con un intervalo QT acortado, que se diferencia de la isquémica por su morfología y los antecedentes de consumo del fármaco
- Cambios secundarios en la hipertrofia ventricular izquierda — la depresión del ST se combina con alto voltaje del QRS y ondas T negativas asimétricas en las mismas derivaciones donde la onda R es alta
- Depresión recíproca en el IAMCEST — se busca elevación del ST en derivaciones eléctricamente opuestas, pero la depresión del ST puede ser la única manifestación visible de un infarto posterior o de un equivalente de oclusión aguda, especialmente la depresión horizontal en V1–V3: en este caso se requieren derivaciones posteriores V7–V9, y la táctica se define por todo el cuadro clínico y no solo por la presencia de elevación del ST en las derivaciones estándar
- Depresión difusa con elevación del ST en aVR — signo de isquemia subendocárdica grave, puede estar asociado a enfermedad multivaso, lesión del tronco o de la DA proximal, pero no es un equivalente automático de oclusión del tronco coronario izquierdo
Significado clínico y táctica
En un paciente con sospecha de SCA, una nueva depresión horizontal o descendente del ST ≥0,5 mm en dos derivaciones contiguas es un signo electrocardiográfico isquémico significativo y aumenta el riesgo, pero el diagnóstico de NSTE-ACS se establece mediante la combinación de la clínica, el ECG seriado y la troponina, excluyendo causas alternativas. Con un NSTE-ACS confirmado, es necesario evaluar el riesgo mediante escalas (GRACE y similares) y aplicar una estrategia invasiva en plazos dependientes de la categoría de riesgo (inmediata en riesgo muy alto, precoz —antes de 24 horas— en riesgo alto, selectiva en riesgo bajo).
La depresión difusa del ST en ≥6 derivaciones, especialmente con elevación del ST en aVR, es un marcador de alto riesgo e isquemia subendocárdica grave. Se indica una estrategia invasiva inmediata ante inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, arritmias malignas, isquemia refractaria o persistente y otros criterios de riesgo muy alto en el NSTE-ACS; en los demás casos, el manejo se realiza según el algoritmo del NSTE-ACS con estrategia precoz o demorada según el riesgo, sin equipararlo automáticamente a un IAMCEST.
La depresión ascendente en la taquicardia sinusal generalmente no requiere acciones urgentes, pero la ausencia de dolor y la naturaleza fisiológica de la taquicardia por sí solas no descartan la isquemia: se valora la clínica, la evolución, la magnitud de la depresión en el punto de medición estándar y la causa de la taquicardia, repitiendo el ECG tras corregir la frecuencia. La depresión del ST no debe interpretarse de forma aislada a la clínica: se correlaciona con el síndrome doloroso, la evolución en ECG seriados, la troponina y la ecocardiografía.
Errores frecuentes en la interpretación
- Medir el desplazamiento no desde el punto J, sino de forma arbitraria dentro del segmento ST, o mezclar el punto de medición para el SCA (punto J) y para la prueba de esfuerzo (60–80 ms tras J)
- Ignorar la forma de la depresión: interpretar la ascendente como no isquémica de antemano sin tener en cuenta la clínica y la magnitud del desplazamiento
- No considerar la taquicardia como posible causa de un falso positivo por depresión ascendente, sin descartar isquemia si los síntomas persisten
- Equiparar automáticamente la depresión difusa con elevación del ST en aVR a una coronariografía urgente obligatoria sin evaluar la hemodinámica y los criterios de riesgo muy alto
- Interpretar la depresión del ST en un paciente tratado con digoxina como signo de isquemia sin valorar su morfología característica y sus antecedentes
- Omisión de un infarto posterior ante una depresión horizontal aislada en V1–V3 sin registrar las derivaciones posteriores V7–V9
- Utilizar el segmento PR como línea de base cuando este se encuentra desplazado (pericarditis, infarto auricular) sin contrastarlo con el TP y otras derivaciones
1. ¿Qué forma de depresión del segmento ST presenta la menor especificidad isquémica?
La depresión oblicua ascendente se asocia con frecuencia a taquicardia y se considera de baja especificidad para isquemia, aunque no la excluye por completo.
2. ¿En qué punto se mide la profundidad de la depresión del segmento ST en el síndrome coronario agudo?
En los criterios de SCA se evalúa una nueva depresión horizontal u oblicua descendente del ST ≥0,5 mm específicamente en el punto J, a diferencia de la prueba de esfuerzo, donde se mide a los 60–80 ms después de este.
3. ¿Cómo interpretar la depresión difusa del ST con elevación del ST en aVR en caso de inestabilidad hemodinámica?
Ante inestabilidad hemodinámica, isquemia persistente u otros criterios de riesgo muy alto, dicho patrón requiere una conducta invasiva inmediata en lugar de un manejo rutinario.
Preguntas frecuentes
¿Qué depresión del ST es peligrosa y cuál no?
La depresión horizontal y oblicua descendente del ST son más sospechosas de isquemia, especialmente si son de nueva aparición, dinámicas y se acompañan de síntomas, y requieren una evaluación inmediata según la clínica de SCA. La depresión oblicua ascendente, sobre todo con taquicardia, suele ser de baja especificidad, pero ante síntomas persistentes o una magnitud significativa de desplazamiento, la isquemia aún debe descartarse. Es importante recordar que la depresión horizontal y oblicua descendente no son específicas sin el contexto clínico y la exclusión de cambios secundarios (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos, digoxina).
¿Cómo diferenciar la depresión isquémica del ST del efecto de la digoxina?
El efecto de la digoxina produce una depresión del ST característica en cubeta (en artesa o *sagging*) con un intervalo QT acortado, habitualmente en múltiples derivaciones con independencia del cuadro clínico. La depresión isquémica suele ser horizontal u oblicua descendente, se localiza en las derivaciones de la pared correspondiente y se acompaña de síndrome doloroso o cambios dinámicos en los ECG seriados.
¿Es peligrosa la depresión del ST por sí misma?
La depresión del ST en sí misma es un signo electrocardiográfico y no un diagnóstico. El peligro está determinado por la causa: la depresión isquémica en el SCASEST requiere una evaluación de riesgo y conducta urgente, mientras que la depresión por taquicardia o hipertrofia ventricular izquierda no requiere medidas de emergencia.
¿Qué significa la depresión del ST en múltiples derivaciones con elevación en aVR?
Es un marcador de alto riesgo que puede indicar una isquemia multivaso grave, afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda o de la descendente anterior proximal. No constituye una indicación automática de coronariografía de urgencia en todos los pacientes: la estrategia invasiva inmediata se necesita en caso de inestabilidad hemodinámica, isquemia persistente u otros criterios de riesgo muy alto; de lo contrario, el manejo se realiza según el algoritmo del SCASEST.
¿Qué umbral de depresión del ST se considera significativo?
Para los cambios isquémicos agudos en el SCA se utiliza una nueva depresión horizontal u oblicua descendente ≥0,5 mm en el punto J en dos derivaciones contiguas (ESC). En las pruebas de esfuerzo se aplica clásicamente el umbral de ≥1 mm de depresión horizontal u oblicua descendente, medida entre 60–80 ms después del punto J y con una duración ≥0,08 s.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.