Criterios electrocardiográficos
- Índice de Sokolow–Lyon: S(V1) + R(V5 o V6) > 35 mm (en adultos)
- R(aVL) > 11 mm
- Criterio de Gubner–Ungerleider: R(I) + S(III) > 25 mm
- Criterio de voltaje de Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm en hombres, > 20 mm en mujeres
- Criterios de Romhilt–Estes: suma de puntos por signos de voltaje y sin voltaje (eje, ST-T, hipertrofia auricular izquierda, duración de QRS)
- Evaluación en contexto: anchura del QRS, eje, segmento ST-T, edad y biotipo del paciente
Aspecto en el ECG
La amplitud de las ondas QRS supera los valores habituales en una o más derivaciones manteniendo la anchura del complejo (QRS estrecho, a menos que haya un bloqueo concomitante). Con más frecuencia se evalúan las derivaciones precordiales: S profunda en V1–V2 y R alta en V5–V6. En las derivaciones de extremidades, R alta en I y aVL, S profunda en III.
| Criterio | Derivaciones | Umbral |
|---|---|---|
| Sokolow–Lyon | S(V1) + R(V5/V6) | > 35 mm |
| Gubner–Ungerleider | R(I) + S(III) | > 25 mm |
| Cornell | R(aVL) + S(V3) | > 28 mm (h), > 20 mm (m) |
| aVL aislado | R(aVL) | > 11 mm |
En el alto voltaje fisiológico o aislado, el segmento ST y la onda T suelen ser normales. La aparición de un descenso del ST de pendiente descendente y una T negativa asimétrica en las derivaciones con R alta (V5–V6, I, aVL) es el patrón de sobrecarga sistólica (strain), que apoya el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sistólica, pero no es específico y requiere evaluación clínica: cambios similares en el ST-T se observan en la isquemia, el efecto de fármacos y otras condiciones.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La amplitud del QRS refleja la actividad eléctrica total del miocardio ventricular que registra el electrodo. Depende de la masa y la orientación del miocardio (la hipertrofia aumenta el vector de despolarización), de la distancia entre el corazón y el electrodo (constitución delgada, pared torácica fina, niños y adultos jóvenes presentan mayor amplitud) y de la atenuación de la señal en los tejidos de camino a la piel (el tejido adiposo, el aire en los pulmones y el líquido atenúan la señal). Los factores técnicos —como un contacto deficiente del electrodo o una calibración errónea— también pueden alterar la amplitud medida sin cambios en el propio miocardio.
Causas
- Variante normal en jóvenes, personas delgadas o deportistas con pared torácica fina
- Hipertrofia ventricular izquierda (hipertensión arterial, estenosis aórtica)
- Hipertrofia ventricular derecha
- Cardiomiopatía hipertrófica
- Corazón de atleta (hipertrofia fisiológica en deportistas entrenados)
- Causas técnicas: mal contacto de los electrodos, error de calibración del aparato
Qué no debe confundirse
Hipertrofia ventricular izquierda: el voltaje alto es solo uno de los criterios ECG; los sistemas de puntuación (Sokolow–Lyon, Cornell, Romhilt–Estes) incluyen signos de voltaje y, en algunos casos, signos sin voltaje, pero la ausencia de algunos de ellos no descarta la HVI. El ensanchamiento del QRS no figura entre los signos típicos de la HVI per se y requiere una evaluación separada para descartar un bloqueo de rama u otro trastorno de la conducción intraventricular. La hipertrofia anatómica se confirma mediante ecocardiografía u otras técnicas de imagen. El síndrome de preexcitación ventricular (WPW) se reconoce por un intervalo PQ acortado, onda delta y QRS ancho; el alto voltaje no es un signo típico u obligatorio del WPW, y los criterios de voltaje para HVI en la preexcitación no son fiables. Bloqueo de rama izquierda del haz de His: la amplitud puede ser alta, el QRS ancho (≥120 ms) con morfología característica; en el BRIHH completo, los criterios de voltaje estándar para HVI son poco fiables y la interpretación se realiza teniendo en cuenta la morfología del bloqueo y los datos clínicos. Artefacto técnico: se debe comprobar el impulso de calibración (debe ser de 10 mm) y la correcta colocación de los electrodos.
Significado clínico y táctica
Un alto voltaje de QRS aislado en un adulto joven sano sin factores de riesgo por lo general no requiere estudios adicionales y se considera una variante de la norma. Al combinarse con otros criterios de hipertrofia (cambios en el ST-T, desviación del eje eléctrico, crecimiento auricular izquierdo), el médico debe sospechar cardiopatía estructural y derivar al paciente a ecocardiografía para confirmar la hipertrofia y evaluar su causa. Los criterios de voltaje para HVI (Sokolow–Lyon, Cornell, Romhilt–Estes) tienen alta especificidad pero baja sensibilidad, especialmente en personas con obesidad, en quienes el voltaje puede ser bajo aun existiendo verdadera hipertrofia.
Errores frecuentes en la interpretación
- Diagnosticar HVI basándose únicamente en el voltaje sin evaluar el ST-T, el eje y la clínica
- No comprobar la señal de calibración antes de medir las amplitudes
- Confundir el alto voltaje en pacientes jóvenes delgados con hipertrofia patológica
- Ignorar un QRS ancho que modifica la interpretación (bloqueo, WPW) a favor de otro diagnóstico
- Aplicar los umbrales del criterio de Cornell para adultos sin ajustar por sexo
1. ¿Cuál de los siguientes criterios pertenece al índice de Sokolow–Lyon?
La variante precordial clásica del índice de Sokolow–Lyon utiliza la suma de S(V1) y la R máxima en V5 o V6.
2. ¿Qué diferencia el alto voltaje de QRS de la HVI con sobrecarga sistólica?
La sobrecarga sistólica añade cambios característicos en el ST-T a los criterios de voltaje, mientras que el alto voltaje aislado no produce dichos cambios.
3. ¿En qué grupo de pacientes el alto voltaje de QRS es más frecuentemente una variante de la norma?
Una pared torácica fina en personas jóvenes y delgadas reduce la distancia entre el corazón y el electrodo, lo que incrementa la amplitud sin patología estructural.
Preguntas frecuentes
¿El alto voltaje del QRS siempre significa hipertrofia ventricular izquierda?
No. Es solo uno de los criterios que debe correlacionarse con el ancho del QRS, el eje cardíaco, los cambios en el ST-T y el cuadro clínico. En jóvenes delgados, el alto voltaje suele ser una variante normal.
¿Cómo diferenciar el alto voltaje del QRS de la HVI con sobrecarga?
En el alto voltaje simple, el segmento ST y la onda T suelen ser normales. La aparición de un descenso del ST de pendiente descendente y una onda T negativa asimétrica en las derivaciones con R alta indica hipertrofia con sobrecarga sistólica, aunque este patrón no es estrictamente específico.
¿Es peligroso el alto voltaje del QRS por sí mismo?
El signo por sí solo no es peligroso y no requiere intervención inmediata. El peligro lo determina la enfermedad subyacente, en caso de estar presente, como la hipertensión arterial o la miocardiopatía hipertrófica.
¿Qué criterio se utiliza con más frecuencia para diagnosticar la HVI mediante ECG?
Se emplean con mayor frecuencia el índice de Sokolow–Lyon y el criterio de voltaje de Cornell, a veces combinados con la puntuación de Romhilt–Estes para aumentar la precisión diagnóstica.
¿Es necesario realizar exámenes adicionales si se detecta un alto voltaje de forma incidental?
Si no hay otros signos electrocardiográficos de sobrecarga ni factores de riesgo clínicos, no es obligatorio realizar exámenes adicionales. Si se combina con alteraciones del segmento ST-T o factores de riesgo, está indicada la ecocardiografía.
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Fuentes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.