Criterios electrocardiográficos
- Ritmo: ritmo sinusal — ondas P regulares de origen sinusal, habitualmente positivas en I, II y aVF, negativas en aVR; en III la amplitud y polaridad de P pueden variar; una P negativa en aVF es signo de ritmo ectópico (auricular bajo) y no una variante de la normalidad; la conducción de cada P al QRS se evalúa por separado y no se considera un signo obligatorio de ritmo sinusal (en el bloqueo AV, una parte de las P no se conduce)
- Frecuencia: según el intervalo RR (FC = 300 / número de cuadros grandes de RR a 25 mm/s o 60 / RR en segundos); para ritmo irregular — promedio de un registro de 10 segundos o número de QRS en 6 s × 10
- Regularidad: el RR se evalúa visualmente y se analiza cuantitativamente teniendo en cuenta el contexto clínico (ligera variabilidad en la arritmia sinusal, irregularidad significativa en la fibrilación auricular)
- Eje eléctrico del QRS: normal aproximadamente de −30° a +90° en adultos; menos de −30° — desviación a la izquierda, más de +90° — a la derecha; se evalúa por la relación de las ondas en I y aVF (método de cuadrantes) o por la derivación isoeléctrica
- Onda P: forma, amplitud en II y V1; P ≥2,5 mm en II — criterio de anomalía auricular derecha (P pulmonale), inespecífico y que requiere correlación clínica; P ≥120 ms, melladura en II con intervalo entre picos ≥40 ms, porción terminal negativa en V1 de ≥1 mm de profundidad y ≥40 ms de duración — signos de anomalía auricular izquierda
- Intervalo PR (PQ): 120–200 ms, habitualmente constante; el alargamiento progresivo con pérdida de QRS es un signo patológico (bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I)
- Complejo QRS: anchura normal hasta 100–110 ms; Q/QS patológica — en dos derivaciones contiguas de una misma región, habitualmente con una duración ≥40 ms y una profundidad ≥1 mm (o ≥25% de la amplitud de la onda R subsiguiente en la derivación donde esto se especifique por separado); la Q en III y aVR, así como las pequeñas Q septales en I, aVL, V5–V6 pueden ser una variante de la normalidad, mientras que QS/Q en V1–V3 requieren una interpretación cauta (pueden ser normales en rotaciones cardíacas); la zona de transición suele estar en V3–V4
- Segmento ST y onda T: el desnivel del ST se evalúa en derivaciones contiguas respecto a la línea TP/PR, en el punto J y puntos subsiguientes; criterios de nueva elevación del ST en el punto J (Definición Universal/ESC): ≥1 mm en dos derivaciones contiguas (excepto V2–V3); en V2–V3 — ≥2 mm en hombres ≥40 años, ≥2,5 mm en hombres <40 años y ≥1,5 mm en mujeres independientemente de la edad; se consideran por separado los equivalentes de oclusión (IAM posterior, elevación del ST en aVR en la enfermedad multivaso, ondas de de Winter) y las ondas T isquémicas; un nuevo bloqueo de rama por sí solo no se considera un equivalente automático de STEMI, y un único ECG sin cambios no descarta un SICA
- Intervalo QT: se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T; QTc según la fórmula de Bazett (con precaución fuera de una FC normal), normal hasta ~440–450 ms en hombres, ~460 ms en mujeres; en caso de taquicardia/bradicardia marcadas y de prolongación inducida por fármacos, se consideran fórmulas alternativas (Fridericia)
Aspecto en el ECG
El algoritmo no consiste en «encontrar el diagnóstico de inmediato», sino en la verificación sistemática de cada elemento del trazado.
1. Ritmo. Se evalúa si existen ondas P regulares de origen sinusal: habitualmente positivas en I, II y aVF, negativas en aVR; en III la polaridad y la amplitud pueden variar. Por separado se comprueba si cada P se conduce al QRS con un intervalo PR estable; esta no es una condición obligatoria del ritmo sinusal, ya que en el bloqueo AV una parte de los impulsos no se conduce.
2. Frecuencia (FC). A 25 mm/s y con ritmo regular: FC = 300 / (número de cuadros grandes en el RR), o 1500 / (número de cuadros pequeños). Para el ritmo irregular: se cuentan los QRS en 6 s y se multiplican por 10.
3. Regularidad. Se comparan los intervalos RR visualmente y, si es necesario, se miden; una ligera variabilidad es normal en la arritmia sinusal, mientras que una irregularidad marcada es típica de la fibrilación auricular.
4. Eje eléctrico (EEQRS). Se evalúa a través de las derivaciones de las extremidades: el eje normal se encuentra aproximadamente entre −30° y +90°. Se utiliza el método de los cuadrantes (relación de R y S en I y aVF) o se busca la derivación isoeléctrica.
5. Onda P. Amplitud en II, morfología en V1; la melladura, la anchura y la porción terminal en V1 indican anomalía auricular.
6. Intervalo PR. Desde el inicio de P hasta el inicio del QRS, normal de 120–200 ms, habitualmente constante.
7. Complejo QRS. Anchura (normal ≤110 ms), forma, onda Q en el contexto de dos derivaciones contiguas, zona de transición.
8. Segmento ST y T. Desniveles del ST en derivaciones contiguas, forma de la T, presencia de cambios secundarios en caso de bloqueo o hipertrofia.
9. Intervalo QT. Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la T en la derivación con su finalización más nítida, y se corrige según la FC.
10. Conclusión. Se formula el resultado de cada paso indicando las derivaciones específicas y los parámetros numéricos.
Mecanismo
Cada paso del algoritmo refleja una etapa de la actividad eléctrica del corazón: la onda P corresponde a la despolarización auricular, el intervalo PR refleja la conducción a través del sistema intraauricular, el nodo AV, el haz de His y el sistema de His-Purkinje; el complejo QRS — despolarización ventricular, el segmento ST — periodo de meseta (fase 2) y repolarización temprana, la onda T — finalización de la repolarización ventricular. Una alteración en cualquier etapa se reproduce en el elemento correspondiente del ECG, por lo que el análisis sistemático ayuda a localizar el problema: fallo en la formación del impulso (P, ritmo), en la conducción (PR, QRS) o en la repolarización (ST-T).
Cómo medir
Acciones prácticas junto a la cama del paciente o en el escritorio:
- verificar la calibración y la velocidad de registro (de forma estándar 25 mm/s, 10 mm/mV) antes de realizar cualquier medición;
- evaluar la calidad del registro (deriva de la línea de base, interferencia, temblor muscular) antes de la interpretación;
- medir los intervalos en la derivación donde los límites de las ondas se vean con claridad y no en una aleatoria;
- analizar las 12 derivaciones, contrastando los hallazgos en las derivaciones vecinas de una misma pared;
- comparar con ECG previos del paciente si los hay — esto multiplica la precisión en casos dudosos.
Variantes del algoritmo
No existe un único algoritmo estrictamente aprobado, pero la mayoría de los manuales (Hampton, Goldberger, Orlov) proponen una secuencia similar: ritmo → frecuencia → regularidad → eje → P → PR → QRS → ST-T → QT. Algunos esquemas intercambian la evaluación del eje o del PQ; el orden entre ellos no es fundamental, lo importante es mantener la lógica: primero los elementos auriculares, luego los ventriculares y después la repolarización. En una situación urgente (sospecha de SICA, arritmia hemodinámicamente significativa), en paralelo con la evaluación rápida del ritmo, se buscan de inmediato los cambios en el ST-T sin esperar al algoritmo completo.
Errores frecuentes en la interpretación
- Lectura «desde el final»: se observa de inmediato la elevación del ST, omitiendo la evaluación del ritmo y de la P — se puede pasar por alto una fibrilación auricular, un bloqueo u otra patología auricular que enmascare el cuadro real.
- Desajuste entre P y QRS en la disociación: en la disociación AV o en el bloqueo AV completo, las ondas P y los complejos QRS existen de forma independiente, por lo que es fácil confundirlos con extrasístoles.
- Medición siempre en una sola derivación: el PQ, el QT y la altura de la T deben buscarse allí donde sus límites se vean mejor (II para el PQ, V5 o II para el QT), de lo contrario se incurrirá en un error sistemático.
- Ignorar la calibración: sin verificar los 25 mm/s y 10 mm/mV, todos los criterios numéricos (duración, amplitud) pierden sentido.
- Diagnóstico a partir de una sola derivación: el segmento ST o la onda T deben evaluarse únicamente en el contexto de las derivaciones vecinas de la misma pared, de lo contrario se tomará un artefacto por isquemia.
Significado clínico y táctica
El algoritmo paso a paso reduce el riesgo de error diagnóstico y hace que la conclusión sea reproducible. El médico debe consignar el resultado de cada paso (ritmo, FC, eje, intervalos, morfología del QRS y ST-T) en la conclusión, en lugar de limitarse al diagnóstico final — esto facilita la revisión por parte de otro especialista y la comparación evolutiva.
Ante cualquier hallazgo que modifique la táctica (elevación/descenso del ST, QRS ancho, Q patológica, prolongación marcada del QT), es necesario describirlo indicando las derivaciones específicas y los parámetros numéricos.
Ante la sospecha de síndrome coronario agudo con elevación del ST diagnóstica, se requiere una evaluación clínica inmediata y la activación de la ruta de reperfusión (ICP primaria o trombolisis); la misma urgencia aplica a los equivalentes de oclusión (IAM posterior, elevación del ST en aVR en enfermedad multivaso, ondas de de Winter). En el SCA sin elevación del ST, la táctica se elige según la clínica, el ECG, la troponina y las escalas de riesgo: la estrategia invasiva inmediata está indicada en muy alto riesgo, y la precoz (<24 h) en alto riesgo según los criterios de la ESC; en los demás pacientes se puede optar por una estrategia invasiva selectiva o un manejo conservador con estratificación de riesgo obligatoria. En caso de una prolongación marcada del QT, se deben evaluar los medicamentos, los electrólitos y el riesgo de taquicardia helicoidal (torsades de pointes). Ante un bloqueo AV completo o una taquiarritmia inestable con compromiso hemodinámico, se requiere atención de emergencia. El ECG no se interpreta de forma aislada respecto a los síntomas, la hemodinámica y la anamnesis.
Ritmo-Frecuencia-Eje-P-PQ-QRS-ST-T-QT: de las aurículas a los ventrículos, de la despolarización a la repolarización.
1. ¿Cuál de los siguientes pasos es el primero en el algoritmo estándar de interpretación del ECG?
El ritmo se evalúa en primer lugar, ya que de él depende la interpretación de todos los elementos posteriores del ECG, incluida la posibilidad misma de medir los intervalos y determinar si la onda P y el complejo QRS están relacionados.
2. ¿Cómo se calcula la frecuencia cardíaca (FC) en el ECG a una velocidad de registro de 25 mm/s y con un ritmo regular?
A 25 mm/s, un cuadro grande (5 mm) corresponde a 0,2 s, por lo tanto: 300 / RR (en cuadros grandes) = FC por minuto.
3. Ante una situación clínica urgente (dolor torácico, sospecha de SCA), ¿es correcto evaluar primero por completo el ritmo y la onda P, y luego observar el segmento ST?
Ante la sospecha de síndrome coronario agudo, se requiere el reconocimiento inmediato de los cambios diagnósticos en ST-T para activar la ruta de reperfusión, por lo que se evalúan de urgencia, en paralelo con la evaluación rápida del ritmo.
Preguntas frecuentes
¿En qué orden se debe leer correctamente el ECG?
Orden estándar: ritmo, frecuencia, regularidad, eje eléctrico, onda P, intervalo PR, complejo QRS, segmento ST, onda T e intervalo QT. Dicha secuencia estructura el análisis y reduce el riesgo de pasar por alto un hallazgo. Registre el resultado de cada paso en el informe.
¿Es necesario observar de inmediato la elevación del ST ante un dolor torácico?
Ante una situación clínica urgente (sospecha de SCA, síncope, inestabilidad hemodinámica), los cambios en ST-T y los signos de isquemia aguda se evalúan de inmediato, en paralelo con la evaluación rápida del ritmo, sin esperar a completar todo el algoritmo. A continuación, se realiza el análisis sistemático del ritmo, la conducción y los demás parámetros.
¿Por qué es importante el orden y no simplemente «mirar todo»?
Una revisión caótica del trazado aumenta el riesgo de pasar por alto hallazgos sutiles (bloqueo leve, prolongación del QT, onda Q pequeña). Un algoritmo fijo hace que el análisis sea reproducible entre médicos y más fácil de verificar.
¿Cómo calcular rápidamente la FC en el ECG sin calculadora?
A una velocidad de 25 mm/s, se cuenta el número de cuadros grandes (5 mm) entre ondas R adyacentes y se divide 300 entre ese número. Para un ritmo irregular: se cuenta el número de complejos QRS en 6 s (30 cuadros grandes) y se multiplica por 10.
¿Qué hacer si uno de los pasos del algoritmo no entra dentro de la normalidad?
La desviación se registra en el informe indicando las derivaciones y los parámetros numéricos; luego se continúa el análisis con los siguientes pasos. Un único hallazgo no debe interrumpir todo el algoritmo, ya que a menudo las alteraciones se combinan (por ejemplo, bloqueo de rama + hipertrofia).
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Guías de la ESC sobre SCA 2023; AHA/ACCF/HRS sobre la estandarización del ECG 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.