Criterios electrocardiográficos
- Ritmo sinusal: onda P antes de cada complejo QRS, positiva en II, negativa en aVR
- Frecuencia cardíaca de 60–100 lpm; en la arritmia sinusal (especialmente en jóvenes), los intervalos RR varían de forma cíclica con la respiración, conservando la morfología de P y la relación P–QRS
- Onda P: duración ≤120 ms, amplitud ≤2,5 mm en la derivación II
- Intervalo PQ (PR): 120–200 ms
- Complejo QRS: duración habitual de 70–110 ms, normalidad <120 ms; un QRS de 110–119 ms requiere evaluar su morfología
- Se excluye onda Q patológica: criterio de ≥30 ms de duración y ≥1 mm de profundidad en dos derivaciones contiguas o complejo QS; en V2–V3 se aplican criterios específicos (por ejemplo, un complejo QS puede ser normal en la zona de transición); en I, aVL, V5–V6 se admiten pequeñas ondas q <30 ms y <1 mm
- Intervalo QT corregido (QTc): límite superior de aproximadamente 440–450 ms en hombres, 450–460 ms en mujeres (calculado mediante la fórmula de Bazett; ante alteraciones de la frecuencia cardíaca, se prefiere la fórmula de Fridericia o Hodges)
- Segmento ST cercano a la línea basal; onda T positiva en I, II, V3–V6; eje eléctrico del corazón entre −30° y +90°
Aspecto en el ECG
En un ECG normal, la onda P precede a cada complejo QRS, es positiva en I, II, aVF y en la mayoría de las derivaciones precordiales (puede ser bifásica en V1) y negativa en aVR. La duración de P no supera los 120 ms y su amplitud no es mayor de 2,5 mm en la derivación II.
El intervalo PQ incluye la conducción intraauricular, a través del nodo AV y la porción inicial del haz de His; el nodo AV proporciona el retraso fisiológico principal. El intervalo PQ es estable, de 120–200 ms. El complejo QRS es estrecho: habitualmente de 70–110 ms, aceptándose hasta 120 ms. Con un QRS de 110–119 ms se debe comprobar la morfología; esto puede ser una variante normal, un bloqueo incompleto o un retraso inespecífico de la conducción intraventricular. En las derivaciones precordiales, la onda R aumenta de V1 a V4; la zona de transición suele situarse en V3–V4, siendo posibles variantes. La progresión de R debe evaluarse teniendo en cuenta la posición de los electrodos, los ejes y otros signos, y no de forma puramente formal.
La elevación fisiológica del punto J/ST se diferencia de la elevación isquémica: en la normalidad, la elevación del ST es especialmente pronunciada en V2–V3 y depende del sexo y la edad. En los hombres se tolera una elevación de hasta 2–2,5 mm en V2–V3, mientras que en las mujeres los umbrales son menores. Ante la sospecha de infarto agudo, se evalúa el punto J en dos derivaciones contiguas según criterios específicos para cada localización, teniendo en cuenta el sexo, la edad y la clínica; los valores fijos de 0,5–1 mm no son aplicables a todas las derivaciones. La onda T es positiva en I, II y en las derivaciones precordiales izquierdas; puede ser negativa en III, aVR y V1 como variante de la normalidad. El intervalo QT corregido no supera los valores normales para la edad y el sexo. El eje eléctrico del corazón se sitúa normalmente entre −30° y +90°, aunque las posiciones vertical y horizontal también se observan en personas sanas.
| Parámetro | Normal |
|---|---|
| FC | 60–100 lpm |
| PQ | 120–200 ms |
| QRS | 70–110 ms, <120 ms |
| QTc | hasta 440–460 ms |
| EEC | −30°…+90° |
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
Un ECG normal refleja la secuencia fisiológica de la excitación: el impulso se origina en el nodo sinusal, se propaga por las aurículas (onda P), a continuación se retrasa en el nodo AV permitiendo que las aurículas se contraigan por completo, y se propaga rápidamente por los ventrículos a través del sistema de His-Purkinje (complejo QRS). El segmento ST corresponde al período en el que los ventrículos se encuentran en la fase de meseta del potencial de acción (fase 2), mientras que la repolarización ventricular principal visible se refleja en la onda T. Con una anatomía intacta del sistema de conducción y del miocardio, todas estas etapas se ajustan a los márgenes temporales y de amplitud estándar.
Variantes de la normalidad
- Arritmia sinusal (respiratoria), especialmente en jóvenes y niños: los intervalos RR varían con la respiración (aumentan durante la inspiración y disminuyen durante la espiración), sin cambios en la morfología de P y QRS
- Posición vertical o horizontal del eje eléctrico cardíaco sin signos de hipertrofia
- Repolarización precoz ventricular: elevación del punto J / muesca al final del QRS generalmente ≥1 mm en al menos dos derivaciones contiguas, más frecuentemente inferiores y/o laterales, a menudo con elevación cóncava del ST y ondas T altas; en ausencia de depresión recíproca del ST, ante síntomas de isquemia se requiere un ECG seriado, clínica y troponina para descartar un SCA
- Tipo juvenil de onda T: T negativa simétrica en V1–V3 en niños y mujeres jóvenes, poco profunda, sin cambios evolutivos entre ECGs ni síntomas clínicos
- Variante normal de rSr' en V1–V2 con un QRS estrecho: es necesario diferenciarlo del BRDHH incompleto mediante criterios morfológicos (presencia de una S terminal en I/V6), la posición del eje eléctrico y los datos clínicos; un QRS <110 ms puede corresponder tanto a una variante normal como a un BRDHH incompleto; el criterio determinante es la morfología y no solo la duración del QRS
- Bajo voltaje en obesidad y enfisema: <5 mm en todas las derivaciones de miembros y/o <10 mm en todas las derivaciones precordiales; se complementa con ecocardiografía y contexto clínico para excluir derrame pericárdico, enfermedades infiltrativas o amiloidosis
Qué no debe confundirse
- Arritmia sinusal frente a bloqueo sinoauricular: en la arritmia, las variaciones de RR son graduales y están relacionadas con la respiración, la onda P no modifica su morfología ni su posición, y existe una correlación con el ciclo respiratorio
- Repolarización precoz frente a elevación isquémica del ST: en la repolarización precoz la elevación es cóncava, la onda T es alta, no hay depresión recíproca del ST en las derivaciones opuestas y no hay síntomas; en el SCA se aprecian cambios evolutivos en el ECG, signos clínicos y elevación de la troponina
- Variante normal rSr' frente a BRDHH incompleto: el bloqueo incompleto se define por la morfología característica del QRS en V1–V2 (rSr') y una S terminal en I/V6 con un QRS <120 ms; el rango del QRS suele ser de 110–119 ms, pero un rSr' con un QRS de 100–110 ms también puede corresponder a un bloqueo incompleto; se evalúan la morfología y el eje eléctrico, no solo la anchura
- T juvenil frente a isquemia: la onda T negativa es simétrica, poco profunda, más frecuente en V1–V3, sin evolución entre ECGs sucesivos y sin síntomas clínicos
- Bajo voltaje por obesidad/enfisema frente a bajo voltaje patológico (derrame, amiloidosis, infiltración): se diferencian mediante el cuadro clínico, la ecocardiografía y los datos de laboratorio
Significado clínico y táctica
Un ECG en reposo normal no excluye cardiopatía estructural: valvulopatías, miocardiopatías en fase inicial, cardiopatía isquémica estable fuera de las crisis, arritmias paroxísticas. Es una fotografía instantánea, no la exclusión de un diagnóstico. Ante una clínica típica (dolor torácico, síncope, palpitaciones), un ECG normal requiere un estudio adicional: ECG seriados (ante la sospecha de SCA, con un intervalo de 0–3–6 horas o más si los síntomas persisten), Holter (en caso de palpitaciones o síncope), pruebas de esfuerzo (solo tras descartar un síndrome agudo y con las indicaciones pertinentes) y ecocardiografía según indicación. Si se sospecha un síndrome coronario agudo, están indicadas la valoración clínica urgente, la repetición del ECG y la determinación de troponina ultrasensible según protocolo (habitualmente a las 0–3 horas); en ausencia de elevación del ST (SCAEST) y con un ECG inicial normal, se emplean algoritmos precoces de exclusión de SCASEST en lugar de una prueba de esfuerzo inmediata, la cual está contraindicada en el contexto de un síndrome agudo.
Errores frecuentes en la interpretación
- No comprobar la calibración (velocidad de 25 mm/s, amplitud de 1 mV = 10 mm) antes de valorar las amplitudes y los intervalos, lo que conduce a conclusiones erróneas sobre voltaje elevado, voltaje bajo o duración de los complejos
- Medir los intervalos y las amplitudes «a ojo» sin utilizar una regla o un calibre, lo que lleva a sobreestimar o subestimar la duración; por ejemplo, un QRS parece medir 120 ms y en realidad mide 110 ms, o viceversa
- Interpretar variantes normales (repolarización precoz, T juvenil, arritmia sinusal moderada, rSr' normal en V1–V2) como patología y viceversa; diagnosticar un BRDHH incompleto ante un rSr' y un QRS <110 ms sin valorar la morfología ni la onda S en las derivaciones laterales
- Ignorar los artefactos (deriva de la línea de base, interferencia de 50 Hz, temblor por movimiento) y considerarlos cambios isquémicos en el segmento ST-T o arritmias
- Emiten conclusiones basadas en una sola derivación sin contrastar el patrón en las 12 derivaciones; por ejemplo, evalúan el segmento ST en V2–V3 sin tener en cuenta las derivaciones contiguas, el sexo, la edad y el contexto clínico; interpretan una elevación fisiológica como un STEMI
1. ¿Qué duración del complejo QRS corresponde a un ancho normal?
El ancho normal del QRS es habitualmente de 70–110 ms. El bloqueo de rama completo se define con un QRS ≥120 ms. El rango de 110–119 ms requiere evaluar la morfología del QRS y puede corresponder a un bloqueo incompleto o a un retraso inespecífico de la conducción.
2. ¿Qué variante de alteración en el ECG en un adulto joven sano no se considera patológica?
La repolarización precoz ventricular es una variante de la normalidad clásica, caracterizada por la elevación del punto J, elevación cóncava del segmento ST y ondas T altas, especialmente en las derivaciones inferiores y laterales, sin cambios recíprocos y en ausencia de síntomas.
3. ¿Qué signo indica un ritmo sinusal normal en el ECG?
El ritmo sinusal se caracteriza por una onda P antes de cada QRS, su positividad en la derivación II y negatividad en aVR, con una morfología estable. Se admiten pequeñas fluctuaciones del intervalo RR (arritmia sinusal fisiológica) asociadas con la respiración.
Preguntas frecuentes
¿Puede haber un ECG normal en caso de cardiopatía?
Sí. Un ECG de reposo normal no descarta la cardiopatía isquémica fuera de las crisis, las valvulopatías, las miocardiopatías en fase inicial y algunas arritmias, si estas no se manifiestan en el momento del registro. Ante la sospecha de patología, se complementa con ECG seriados, Holter, pruebas de esfuerzo y ecocardiografía.
¿Qué frecuencia cardíaca se considera normal en el ECG?
60–100 lpm en ritmo sinusal en adultos. En los niños, el rango es más amplio. En deportistas y personas entrenadas, la frecuencia cardíaca en reposo es inferior a 60 (hasta 40) sin síntomas clínicos, lo cual es una variante normal.
¿Qué es la arritmia sinusal y es peligrosa?
La arritmia sinusal es una variación fisiológica de los intervalos RR con la respiración (aumento durante la inspiración, disminución durante la espiración). La morfología de P y QRS no se modifica. En jóvenes y niños es una variante de la normalidad, no requiere tratamiento y no indica patología.
¿En qué se diferencia una variante de la normalidad de una patología en el ECG?
Una variante de la normalidad es un cambio sin significado clínico que se encuentra en personas sanas (repolarización precoz, T juvenil, arritmia sinusal moderada). La patología sobrepasa los criterios cuantitativos establecidos; la ausencia de síntomas no descarta la enfermedad, y los umbrales cuantitativos no son aplicables a todos los hallazgos; se evalúa teniendo en cuenta la edad, el sexo, la clínica y la evolución.
¿Es necesario repetir el ECG si es normal pero hay síntomas?
Sí, si los síntomas persisten (dolor torácico, síncope, palpitaciones). Un único ECG normal no descarta el diagnóstico; se indican seguimiento clínico, ECG seriados ante la sospecha de SICA, monitorización Holter o pruebas de esfuerzo según los criterios clínicos.
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Fuentes
- Orlov V.N. Guía de electrocardiografía, 2018
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.