Criterios electrocardiográficos
- Elegir una derivación con un inicio de Q (o R) claro y un final de T completo y bien separado de la onda U (por lo general II o V5); en caso de duda, comparar varias derivaciones
- Medir el QT en milímetros (cuadrícula del ECG) o en milisegundos; 1 mm = 0,04 s a una velocidad de 25 mm/s
- Determinar la FC; calcular el intervalo RR en segundos (RR = 60 / FC o medir la distancia entre R-R)
- Corregir el QT mediante una de las fórmulas: Bazett QTc = QT / √RR, Fridericia QTc = QT / ∛RR, Hodges QTc(ms) = QT(ms) + 1,75 × (FC − 60)
- Comparar el QTc con el límite superior orientativo de la normalidad: las fuentes no coinciden, a menudo se menciona alrededor de 0,45 s (hombres) y 0,46 s (mujeres), siendo una referencia más estricta de algunas guías de 0,44 s en hombres; los valores cercanos a estos umbrales y superiores a ellos en 10-20 ms deben considerarse limítrofes
- Para el diagnóstico del síndrome de QT largo congénito, no hay que basarse en una superación aislada del límite superior, sino en un QTc ≥ 0,48 s confirmado de forma repetida o ≥ 0,46 s en presencia de síncope típico
- Con un QRS ≥ 0,12 s (bloqueo de rama, estimulación ventricular), el QTc habitual según las fórmulas estándar tiene poca utilidad informativa: se debe evaluar el JT/JTc o aplicar una corrección validada que tenga en cuenta la anchura del QRS, y no establecer el diagnóstico de LQTS basándose en un único valor no corregido por el QRS
- Evaluar el final de la onda T: en caso de fusión con la onda U, utilizar la línea tangencial a la parte final de T en la derivación más informativa; si es necesario, repetir la medición en otra derivación
Aspecto en el ECG
El intervalo QT comienza en el punto donde el QRS cruza la línea isoeléctrica (inicio de la onda Q o R) y termina en el punto de retorno de la onda T a la línea isoeléctrica. Visualmente, es la distancia desde la primera desviación significativa del complejo ventricular hasta el retorno completo de la onda de repolarización a la línea cero.
La medición se realiza en la derivación donde el final de T se define con mayor claridad, más frecuentemente en II o V5. No existe una regla fija de «solo estas derivaciones»: si el final de T no está claro en una derivación, se evalúan varias derivaciones y se toma el QT medible de forma fiable que sea mayor. En las derivaciones de bajo voltaje (aVR, aVL, III) y con una T bifásica, la medición es difícil y por lo general se evitan dichas derivaciones.
El valor absoluto del QT depende en gran medida de la frecuencia cardíaca: es más corto en la taquicardia y más largo en la bradicardia, por lo que no se puede utilizar el QT absoluto sin tener en cuenta la frecuencia. Cualquier valor aislado de QT se evalúa únicamente tras calcular el QTc teniendo en cuenta la frecuencia cardíaca, el sexo, la edad y el contexto clínico. Una regla independiente se refiere a la anchura del QRS: con un QRS ≥ 0,12 s (bloqueo de rama del haz de His, estimulación ventricular), el QT aumenta no solo debido a la repolarización, sino también a la propia despolarización, por lo que el QTc estándar en esta situación puede estar falsamente elevado. Es preferible evaluar el intervalo JT (JTc), desde el final del QRS hasta el final de T, o utilizar una fórmula de corrección validada que tenga en cuenta la duración del QRS; el diagnóstico de LQTS no se establece a partir de un único valor de QTc no corregido según la anchura del QRS.
El QTc corregido normaliza la dependencia del QT respecto a la frecuencia cardíaca y permite comparar a pacientes con diferentes frecuencias del ritmo. La fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR) es la más extendida en la práctica clínica, pero es conocida por sobrestimar el QTc en la taquicardia y subestimarlo en la bradicardia; ante valores extremos de FC, son preferibles las fórmulas de Fridericia o Framingham.
Norma y variantes
QTc corregido (límites de referencia orientativos, varían según la fórmula, la fuente, el sexo y la edad):
- Hombres: el límite superior se indica en diferentes guías desde aproximadamente 0,44 s (referencia más estricta) hasta aproximadamente 0,45 s
- Mujeres, niños, adultos jóvenes: aproximadamente hasta 0,46 s
Estos son valores de referencia orientativos y no un límite estricto entre la salud y la enfermedad: al utilizar la fórmula de Bazett y valores extremos de FC, el resultado puede verse sesgado, y en las fuentes no hay una cifra única; la elección del umbral depende de la fórmula de corrección y del contexto clínico.
Zona limítrofe: los valores de QTc dentro de un margen de 10-20 ms por encima de las referencias indicadas (por ejemplo, alrededor de 0,45-0,47 s en hombres, y 0,46-0,48 s en mujeres) requieren una reevaluación, la exclusión de causas adquiridas (electrolitos, fármacos) y el contexto clínico, en lugar de una interpretación inequívoca como patología.
Prolongación: la superación del límite superior de referencia aumenta la sospecha, pero para diagnosticar el síndrome de QT largo congénito (LQTS) se suele utilizar un umbral más estricto y confirmado de forma repetida: un QTc de aproximadamente 0,48 s y superior, o de aproximadamente 0,46 s en presencia de síncope típico, tras excluir causas adquiridas.
Acortamiento: en los criterios diagnósticos modernos del síndrome de QT corto, un QTc medido repetidamente de ≤ 0,34 s se considera altamente sospechoso de diagnóstico tras excluir causas secundarias; un QTc de 0,34-0,36 s se evalúa junto con signos adicionales: síncope, fibrilación auricular, antecedentes familiares, parada cardíaca o una variante genética patógena. El umbral más estricto de 0,33 s, que se encuentra en algunas fuentes antiguas, no se utiliza por sí solo en los criterios modernos. Entre las causas adquiridas de acortamiento se encuentran la hipercalcemia, la acidosis y el efecto de la digoxina.
Los límites de referencia en la práctica clínica normalmente no se corrigen según la raza; los estudios poblacionales describen posibles diferencias raciales y étnicas del QTc, pero esto no modifica la evaluación estándar según la fórmula, el sexo, la edad y el contexto clínico. Las mujeres presentan de media un QTc más prolongado, especialmente con frecuencias cardíacas bajas. En la fibrilación auricular y la extrasistolia frecuente, la medición y la interpretación del QTc son más complejas.
Mecanismo
El intervalo QT refleja la secuencia temporal de la despolarización y la repolarización ventricular completa: QT = QRS + JT, donde el complejo QRS representa en su totalidad la despolarización ventricular y suele durar unos 0,08-0,12 s, mientras que el intervalo JT (principalmente la onda T) refleja la repolarización; la duración concreta del JT depende de la frecuencia cardíaca y de las condiciones de medición. La duración del QT está determinada por la duración del potencial de acción del cardiomiocito. La corriente rápida de entrada de sodio proporciona la fase 0 —la despolarización propiamente dicha y la formación del QRS— y por sí sola no es una causa típica de prolongación del QT. En la duración del potencial de acción y la repolarización influyen otras corrientes: las corrientes salientes de potasio (principalmente IKr e IKs) garantizan la repolarización y limitan la duración del potencial de acción; su disminución o bloqueo prolonga el potencial de acción y el QT; la potenciación de la corriente tardía (y no rápida) de sodio y las alteraciones de la corriente de calcio también son capaces de prolongar el potencial de acción. Al aumentar la frecuencia cardíaca, el RR se acorta y el potencial de acción se acorta por reflejo (adaptación); la bradicardia, por el contrario, alarga el potencial de acción. El bloqueo de los canales de potasio (fármacos, síndromes congénitos), el aumento de la corriente tardía de sodio o las alteraciones de la corriente de calcio prolongan el QT y aumentan el riesgo de postdespolarizaciones precoces y arritmias del tipo torsades de pointes.
Causas de prolongación del QT
Síndromes congénitos:
- Síndrome de Romano-Ward: habitualmente LQTS autosómico dominante (más frecuentemente mutaciones en KCNQ1, KCNH2, SCN5A)
- Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen: autosómico recesivo, más frecuente con variantes bialélicas de KCNQ1 o KCNE1, se acompaña de sordera congénita
- Otras variantes genéticas de canales iónicos
Alteraciones electrolíticas:
- Hipokalemia (< 3,5 mmol/l)
- Hipocalcemia: se evalúa el calcio total corregido por la albúmina o el calcio ionizado según las referencias de laboratorio (generalmente por debajo de unos 2 mmol/l para el calcio total, aunque el umbral exacto depende del laboratorio)
- Hipomagnesemia: las referencias de laboratorio varían entre centros; los valores en torno al límite inferior de la norma o por debajo de este aumentan el riesgo, y la interpretación exacta (normal / limítrofe / hipomagnesemia) se realiza teniendo en cuenta el rango de referencia del laboratorio específico
Fármacos que prolongan el QT:
- Bloqueadores directos de los canales de potasio (hERG): antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida); antipsicóticos (haloperidol, quetiapina); macrólidos (azitromicina, eritromicina); fluconazol; metadona
- Fármacos que aumentan el riesgo predominantemente de forma indirecta (a través de hipocalemia/hipomagnesemia u otros mecanismos de cardiotoxicidad): anfotericina B, ciertos antineoplásicos (p. ej., cisplatino, antraciclinas), inhibidores de la proteasa, antidepresivos tricíclicos
- El riesgo depende de la dosis, las interacciones farmacológicas y los factores individuales; el estado actual del fármaco respecto al riesgo sobre el QT se verifica en el prospecto vigente o en listas especializadas (p. ej., CredibleMeds)
Enfermedades cardíacas:
- Miocarditis, miocardiopatía
- Infarto de miocardio (fase aguda)
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Bloqueo de rama del haz de His y estimulación ventricular (aumentan el QT medido debido al ensanchamiento del QRS; la interpretación requiere evaluar el JT/JTc o la corrección según la anchura del QRS)
Sistémicas y neurológicas:
- Hemorragia subaracnoidea
- Hipotiroidismo
- Sepsis
- Hipotermia
- Sexo femenino (QTc fisiológicamente más prolongado)
Significado clínico y táctica
Valor diagnóstico: Un QTc prolongado es un marcador de prolongación de la repolarización y de mayor riesgo de arritmias potencialmente mortales, especialmente taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes); el mecanismo se basa en posdespolarizaciones tempranas y en la heterogeneidad espacio-temporal de la repolarización. Se consideran puntos de referencia especialmente peligrosos un QTc ≥ 0,50 s o un incremento del QTc ≥ 0,60 s respecto al valor basal, sobre todo en combinación con bradicardia, alteraciones electrolíticas o el uso de fármacos activos sobre el ECG.
Cuándo se requiere acción urgente:
- QTc ≥ 0,50 s o incremento del QTc ≥ 0,60 s respecto al valor basal
- Antecedentes de torsades de pointes o registrada en el monitor
- Síncope de origen desconocido con prolongación del QT conocida
- Uso de dos o más fármacos que prolongan el QT en combinación con alteraciones electrolíticas
Táctica de urgencia ante torsades de pointes: Suspender el fármaco causante, administrar magnesio por vía intravenosa independientemente de los niveles basales en sangre, corregir el potasio (nivel objetivo habitualmente en la mitad superior de la norma), eliminar la bradicardia y las pausas del ritmo (marcapasos temporal con sobreestimulación; en la forma adquirida, a veces isoproterenol hasta la colocación del marcapasos); ante inestabilidad hemodinámica, cardioversión eléctrica de emergencia.
Táctica médica posterior:
- Medir el QTc en el ECG de reposo; si es posible, repetir con diferentes frecuencias cardíacas
- Comprobar potasio, magnesio, calcio y función tiroidea
- Revisar la lista de fármacos; suspender o sustituir los agentes que prolongan el QT según las indicaciones y alternativas
- Corregir las alteraciones electrolíticas bajo control de los parámetros de laboratorio
- Si hay sospecha clínica de síndrome de QT largo (LQTS) congénito (QTc repetido de unos 0,48 s o más, síncopes típicos, antecedentes familiares de muerte súbita), derivar a una consulta de arritmias hereditarias y pruebas genéticas
- Si se confirma el LQTS, recomendar restricciones según el genotipo (p. ej., evitar la natación sin supervisión en LQT1, ruidos fuertes repentinos en LQT2) e individualizarlas con un especialista
- Considerar betabloqueantes (propranolol, nadolol) para la prevención de eventos arrítmicos en el LQTS congénito; su objetivo principal no es acortar el QT, sino reducir el riesgo de eventos
- La implantación de un desfibrilador automático implantable se considera tras una parada cardíaca resuelta o ante un alto riesgo de eventos a pesar del tratamiento óptimo; en casos seleccionados de LQTS congénito, se valora la denervación simpática torácica izquierda. La ablación por catéter no es un método de tratamiento estándar para el LQTS
Errores frecuentes en la interpretación
- No corregir el QT según la frecuencia cardíaca. El QT absoluto se interpreta únicamente tras calcular el QTc: un mismo valor de QT puede ser normal en caso de bradicardia y patológico en caso de taquicardia. La fórmula de Bazett es especialmente poco fiable con valores extremos de frecuencia cardíaca; en estos casos se prefieren las fórmulas de Fridericia o Framingham.
- Tomar el final de la onda U como el final de la onda T. La onda U a menudo se superpone a la onda T o se fusiona con ella. En caso de fusión entre T y U, el final de T se determina mediante una tangente trazada en la porción final del brazo descendente de T, y no mecánicamente por el primer retorno a la línea isoeléctrica; en caso de duda, se selecciona la derivación con una T más nítidamente separada (a menudo II o V5) y se repite la medición.
- Medir el QT en derivaciones con una onda T bifásica. En aVR, III y V1, la onda T suele ser bifásica o negativa, lo que genera errores en la determinación del final de T. Se prefieren las derivaciones con una T monofásica clara, por ejemplo II o V5.
- Aplicar los umbrales de sexo y edad de forma demasiado categórica. Los límites superiores orientativos del QTc (que en diversas fuentes oscilan entre aprox. 0,44 y 0,45 s en hombres y aprox. 0,46 s en mujeres) no constituyen un límite estricto de enfermedad. Un valor en la zona limítrofe en un hombre requiere confirmación y evaluación de las causas, en lugar de un diagnóstico automático; en una mujer, el mismo valor puede encontrarse dentro del rango de referencia.
- No tener en cuenta la anchura del QRS. En presencia de bloqueo de rama del haz de His o estimulación ventricular (QRS ≥ 0,12 s), el QTc convencional está sobreestimado debido a la despolarización prolongada. En esta situación, el diagnóstico de LQTS no debe basarse únicamente en un QTc no corregido; se debe evaluar el JT/JTc o aplicar una corrección según la duración del QRS.
- No tener en cuenta la arritmia al calcular el QTc. En la fibrilación auricular no existen intervalos RR sinusales; el QT se mide en varios complejos promediando los intervalos RR precedentes según el método establecido, evitando las extrasístoles y los complejos posextrasistólicos, en lugar de guiarse por un único intervalo RR «correcto».
QTc = QT dividido por la raíz cuadrada del RR (fórmula de Bazett): recuérdalo para el examen.
1. En una mujer de 45 años con una frecuencia cardíaca de 60 lpm, QT = 0,46 s, RR = 1,0 s. Calcule el QTc mediante la fórmula de Bazett y emita una valoración.
QTc = 0,46 / √1,0 = 0,46 s. Esto corresponde al límite orientativo superior para una mujer; dicho valor debe interpretarse preferiblemente como limítrofe y no como estrictamente normal, teniendo en cuenta el contexto clínico.
2. El ECG muestra una onda T bifásica en la derivación III, mientras que en la derivación II la onda T es nítida. ¿Dónde es más correcto medir el QT?
La medición del QT se realiza en la derivación que presente el final de T más nítido e inequívoco; de las opciones propuestas, esta es la II. En la derivación III, una onda T bifásica genera incertidumbre en cuanto a su final, por lo que debe evitarse.
3. Un paciente toma azitromicina. En el ECG, QTc = 0,48 s, potasio de 3,2 mmol/l y magnesio en el límite inferior de la norma de laboratorio. ¿Cuál debe ser la táctica prioritaria?
La azitromicina prolonga el QT y la hipocalemia potencia el riesgo de torsades de pointes; el magnesio en el límite inferior de la normalidad también merece atención. Ante dicha combinación se requiere una valoración médica urgente: decisión sobre la retirada o sustitución del fármaco, corrección de los electrolitos y monitorización, evitando una suspensión autónoma o incondicional sin evaluar las indicaciones.
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir un QT prolongado de uno normal con diferentes frecuencias cardíacas?
No compare los valores absolutos del QT entre pacientes con diferentes frecuencias cardíacas. Utilice el QTc corregido, que «iguala» el parámetro a una frecuencia teórica de 60 lpm. La fórmula de Bazett (QTc = QT / √RR) está muy extendida en la práctica clínica, pero sobreestima sistemáticamente el QTc en caso de taquicardia y lo subestima en caso de bradicardia; ante valores extremos de frecuencia cardíaca es preferible utilizar la fórmula de Fridericia o Framingham y verificar adicionalmente los electrolitos y la lista de fármacos.
¿Es peligrosa la onda U en el ECG?
Una pequeña onda U suele ser un fenómeno fisiológico de la repolarización. Sin embargo, una onda U prominente o de nueva aparición puede ser un marcador de hipocalemia, bradicardia o del efecto de ciertos fármacos, por lo que en tales casos requiere la evaluación de los electrolitos, los antecedentes farmacológicos y una medición correcta del QT. El principal peligro práctico es confundir el final de la onda U con el final de la onda T, lo que sobreestima artificialmente el QT; para evitarlo, se selecciona una derivación donde las ondas T y U aparezcan claramente separadas.
Me han recetado un fármaco (antibiótico, neuroléptico), ¿aumentará el QT?
El riesgo depende del fármaco específico, la dosis, las interacciones y factores individuales (hipocalemia, sexo femenino, cardiopatía, QTc basal). La decisión de prescribir, continuar o suspender dicho fármaco la toma el médico sopesando las alternativas y las indicaciones; la suspensión por cuenta propia de un tratamiento vital es peligrosa. Durante la administración se controlan el potasio y el magnesio, y se repite el ECG; un fármaco que prolonga el QT debe ser revisado con especial cautela ante un QTc ≥ 0,50 s o un incremento del QTc ≥ 0,60 s.
¿Es necesario el asesoramiento genético en caso de QT prolongado?
Las pruebas genéticas se valoran ante la sospecha clínica de síndrome de QT largo congénito: un QTc confirmado en repetidas ocasiones de aprox. 0,48 s o más (o aprox. 0,46 s con síncopes típicos), antecedentes característicos de desmayos o paradas cardíacas, casos de muerte súbita o sordera en la familia, y únicamente tras descartar causas farmacológicas y metabólicas de prolongación. Un valor limítrofe aislado del QTc no constituye por sí mismo una indicación para dicha exploración.
¿Puede el QT normalizarse con el tratamiento?
Sí, si la prolongación se debe a alteraciones electrolíticas o a un fármaco: la corrección del potasio y del magnesio y la suspensión del fármaco causal suelen reducir el QTc, aunque la magnitud del efecto es individual. En el síndrome de QT largo congénito, el intervalo generalmente no se normaliza por completo, y los betabloqueantes se prescriben principalmente para reducir el riesgo de eventos arrítmicos, no para acortar el QT de forma garantizada. Se realiza un ECG de control tras la estabilización del tratamiento o antes si hay un alto riesgo.
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Fuentes
- Goldberger AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9th ed. Elsevier, 2018
- Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric. 6th ed. Saunders, 2008
- Recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS sobre estandarización e interpretación del electrocardiograma, 2009
- Orlov VN. Guía de electrocardiografía. 9.ª ed. Medpress-inform, 2017
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.