Criterios electrocardiográficos
- Derivación I: brazo derecho (–) y brazo izquierdo (+), refleja la pared lateral
- Derivación II: brazo derecho (–) y pierna izquierda (+), entre las derivaciones de extremidades aquí las ondas P y QRS suelen verse claramente, se utiliza para el análisis del ritmo
- Derivación III: brazo izquierdo (–) y pierna izquierda (+), refleja la pared inferior
- aVR, aVL, aVF: derivaciones unipolares aumentadas de extremidades, dirigidas hacia las regiones superior derecha, lateral izquierda e inferior, respectivamente
- V1–V2: electrodos en el 4.° espacio intercostal junto a los bordes esternales, reflejan el tabique
- V3: ubicado en la mitad entre V2 y V4; V4: 5.° espacio intercostal en la línea medioclavicular izquierda; juntos, V3–V4 evalúan predominantemente la región anterior
- V5–V6: en las líneas axilares anterior y media al nivel de V4, reflejan la pared lateral
- V7–V9 y V3R–V4R: derivaciones adicionales para la pared posterior y el ventrículo derecho
Cómo se ubican las derivaciones
Las 12 derivaciones estándar se dividen en tres grupos.
Derivaciones estándar (bipolares) de extremidades — I, II, III. Registran la diferencia de potencial entre dos puntos: brazo derecho (BD), brazo izquierdo (BI), pierna izquierda (PI). Forman el triángulo de Einthoven.
Derivaciones unipolares aumentadas de extremidades — aVR, aVL, aVF. Cada una refleja el potencial de una extremidad en relación con el potencial promedio de las otras dos (según Goldberger).
Derivaciones precordiales (unipolares) — V1–V6, ubicadas en la superficie anterior y lateral del tórax:
| Derivación | Posición del electrodo |
|---|---|
| V1 | 4.° espacio intercostal junto al borde esternal derecho |
| V2 | 4.° espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo |
| V3 | entre V2 y V4 |
| V4 | 5.° espacio intercostal en la línea medioclavicular izquierda |
| V5 | mismo nivel en la línea axilar anterior izquierda |
| V6 | mismo nivel en la línea axilar media izquierda |
Según las derivaciones se distinguen convencionalmente las zonas: tabique (V1–V2), pared anterior (V3–V4), pared lateral (I, aVL, V5–V6), pared inferior (II, III, aVF). La pared posterior no está representada directamente en las 12 derivaciones estándar; su lesión puede manifestarse con cambios recíprocos en V1–V3. El ventrículo derecho está representado parcialmente, sobre todo en V1, pero para diagnosticar su isquemia/infarto se registran las derivaciones derechas V3R–V4R.
Mecanismo
Cada derivación registra la proyección del vector eléctrico total del corazón sobre su eje. La dirección del vector medio de despolarización ventricular en condiciones normales es cercana al eje de la derivación II, por lo que en II las ondas P y QRS suelen verse claramente. La amplitud máxima de la onda R a menudo se observa en las derivaciones precordiales, comúnmente en V4–V5. Las derivaciones orientadas hacia la región miocárdica correspondiente detectan con mayor frecuencia sus cambios isquémicos e infartos; la localización se evalúa mediante un conjunto de signos directos y recíprocos.
Normas y variantes
El ángulo entre los ejes de las derivaciones de las extremidades forma un sistema triaxial (de Bailey), utilizado para calcular el eje eléctrico del corazón (EEC). Las derivaciones precordiales forman un plano horizontal y reflejan la zona de transición (la transición de la onda R/S suele darse entre V3 y V4). Ante la sospecha de infarto posterior o lesión del ventrículo derecho, se registran derivaciones adicionales: V7–V9 (pared posterior) y V3R–V6R (ventrículo derecho), ya que las 12 derivaciones estándar no los cubren.
Qué no debe confundirse
La colocación incorrecta de los electrodos simula patología. Si se intercambian los electrodos entre las extremidades, las consecuencias dependen del par de electrodos cruzados: por ejemplo, al permutar el brazo derecho y el izquierdo, se invierte la derivación I, se intercambian aVR y aVL, así como II y III, mientras que las derivaciones precordiales se conservan. Una posición incorrecta de V1–V2 (demasiado alta o baja) puede simular el patrón de Brugada o generar una onda Q falsa / elevación del ST. La derivación de Lewis y las derivaciones de Neb son modificaciones especiales para una mejor visualización de la onda P o de la pared posterior, y no forman parte de las 12 estándar.
Significado clínico y táctica
La ubicación correcta de los electrodos es la base de un ECG confiable. Un error en la colocación altera la amplitud y la polaridad de las ondas, distorsiona el cálculo del EEC y puede conducir a un sobrediagnóstico o a pasar por alto un infarto de miocardio. Es especialmente peligroso pasar por alto un IAM posterior y un IAM del ventrículo derecho, no visibles en las 12 derivaciones estándar sin las adicionales V7–V9 y V3R–V4R. Ante la sospecha de un IAM inferior con clínica de afectación del ventrículo derecho o ante la sospecha de localización posterior, el médico debe registrar adicionalmente las derivaciones derechas y posteriores.
Errores frecuentes en la interpretación
- La colocación incorrecta de los electrodos en las extremidades (especialmente confundir BD y BI) causa cambios especulares en I, aVL y otras derivaciones que no se corresponden con la clínica
- Ubicación alta o baja de los electrodos precordiales (V1–V6): dinámica falsa del ST y de la onda R, diagnóstico erróneo
- No registrar V7–V9 ante una depresión del ST en V1–V3 con una onda R alta: se pasa por alto un IAM posterior
- No utilizar V3R–V4R en un IAM inferior: se pasa por alto la afectación del ventrículo derecho y se evalúa mal el pronóstico
- Confundir el propósito de las derivaciones bipolares y aumentadas al analizar el eje eléctrico del corazón
«Brazo-pierna-color» para ordenar la colocación de los electrodos en extremidades: BD (rojo), BI (amarillo), PI (verde), PD (negro, neutro)
1. ¿Qué derivaciones reflejan la pared inferior del ventrículo izquierdo?
II, III y aVF tienen ejes dirigidos hacia la pared inferior del ventrículo.
2. Para el diagnóstico de un infarto de miocardio posterior se utilizan adicionalmente las derivaciones:
V7–V9 se ubican sobre la pared posterior y no están incluidas en las 12 derivaciones estándar; permiten detectar cambios recíprocos a la lesión de la pared posterior.
3. ¿Qué derivación se forma entre el brazo derecho y la pierna izquierda?
La derivación II registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho (–) y la pierna izquierda (+); su eje está próximo a la dirección del vector ventricular.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas derivaciones hay en total en un ECG estándar?
12 derivaciones: tres estándar (I, II, III), tres aumentadas de extremidades (aVR, aVL, aVF) y seis precordiales (V1–V6).
¿Qué derivación es mejor para el análisis del ritmo?
La derivación II, dado que su eje es cercano a la dirección del vector de despolarización auricular, la onda P en ella suele ser la más nítida.
¿Por qué a veces se toman derivaciones adicionales?
Las 12 derivaciones estándar no reflejan por completo la pared posterior ni el ventrículo derecho. Si se sospecha su afectación, se registran V7–V9 y V3R–V6R.
¿Cómo influyen los electrodos invertidos en el ECG?
Las consecuencias dependen de qué electrodos se hayan invertido. Al invertir los brazos izquierdo y derecho, se altera la polaridad en I, aVR, aVL, II y III; las derivaciones precordiales se mantienen normales, lo que ayuda a sospechar el error.
¿Qué significa la elevación del ST en la derivación aVR?
La elevación del ST en aVR con depresión generalizada del ST es un marcador de isquemia difusa grave; es posible la afectación del tronco de la arteria coronaria izquierda, de la rama interventricular anterior proximal o una enfermedad multivaso. El signo es inespecífico y se evalúa junto con la clínica y el resto de las derivaciones.
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Términos relacionados
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Hampton J. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.