Criterios electrocardiográficos
- Onda R: la primera onda positiva del QRS; si hay dos ondas positivas, la segunda se denomina R'
- En V1, la onda R suele ser pequeña, a menudo < 5 mm; en V2 suele ser mayor, sin utilizarse un límite superior fijo y universal de la normalidad: se evalúan la relación R/S y la progresión en las derivaciones adyacentes
- Normalmente, la onda R aumenta de V1 a V3–V4; la amplitud máxima se observa con mayor frecuencia en V4–V5, mientras que en V6 puede ser ligeramente menor
- La zona de transición (R = S en amplitud) suele encontrarse en V3–V4
- El tiempo de deflexión intrincoide (desde el inicio del QRS hasta el pico de R) en V5–V6 es normalmente de hasta 0,045–0,05 s
- En las derivaciones de extremidades, la amplitud y la dirección de la onda R dependen de la posición del eje eléctrico cardíaco (EAC)
- La muesca o melladura de la onda R se evalúa por separado (signo de conducción retardada)
- La amplitud total de las ondas se utiliza en los índices de voltaje de hipertrofia (Sokolow-Lyon, etc.)
Aspecto en el ECG
La onda R es aquella que se dirige hacia arriba desde la línea isoeléctrica, siendo el primer componente positivo del complejo QRS. El componente negativo inicial antes de la R es la onda Q; si no existe ninguna onda R positiva, todo el complejo se designa como QS y no como Q.
En las derivaciones precordiales (V1–V6), la forma del QRS cambia de manera sistemática:
| Derivación | Forma típica | Amplitud de R |
|---|---|---|
| V1–V2 | rS (r pequeña, S profunda) | baja |
| V3–V4 | zona de transición, R≈S | aumenta |
| V5–V6 | qRs o Rs | máxima |
Esto se denomina progresión normal (crecimiento) de la onda R en las derivaciones precordiales. La zona de transición es aquella derivación donde la amplitud de R supera por primera vez a la de S, siendo normalmente V3 o V4; el desplazamiento hacia la izquierda (en V5–V6) o hacia la derecha (en V1–V2) no siempre constituye una patología por sí mismo, pero requiere una valoración en su contexto.
En las derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVL, aVF), la amplitud y la polaridad de R dependen de la dirección del eje eléctrico cardíaco: de forma orientativa, con una posición normal del eje, la R mayor se registra en II, con desviación a la izquierda en I y aVL, y con desviación a la derecha en III y aVF. Esta es solo una regla aproximada; la polaridad exacta y la amplitud en cada derivación están determinadas por la dirección real del vector medio del QRS, por lo que el eje se evalúa mediante el conjunto de las derivaciones y no basándose en una sola de ellas.
Designaciones adicionales: si hay dos ondas positivas, la segunda se denomina R'; para amplitudes pequeñas se emplean letras minúsculas (r, r') y para las grandes, mayúsculas (R, R'). Así se describen, por ejemplo, los complejos rSR' en el bloqueo de rama derecha del haz de His en V1.
Mecanismo
La despolarización ventricular se propaga desde el endocardio hacia el epicardio. Primero se excita el tabique interventricular (lo que genera una pequeña onda inicial r en las precordiales derechas o q en las izquierdas), y a continuación la mayor parte del miocardio de los ventrículos izquierdo y derecho, configurando la onda R. Dado que la masa del ventrículo izquierdo es mucho mayor, el vector de despolarización global se dirige hacia la izquierda y hacia abajo, hacia las derivaciones V5–V6, I y aVL, donde se registra una R alta. En las derivaciones precordiales derechas (V1–V2), orientadas «de espaldas» a este vector, predomina una S negativa, mientras que la R es pequeña. La amplitud de R en una derivación concreta depende de la masa miocárdica orientada hacia el electrodo, de la distancia entre el electrodo y el corazón, y de la dirección del vector de despolarización resultante (EAC).
Variantes de la normalidad
- Una r pequeña en V1–V2 y un aumento gradual de R hacia V5–V6 constituyen una progresión normal
- Zona de transición en V2–V5 (más frecuentemente V3–V4): variante de la normalidad
- En personas delgadas, jóvenes y deportistas: alto voltaje de R en las derivaciones precordiales izquierdas sin signos de hipertrofia
- En niños y en la adolescencia es posible encontrar una zona de transición más orientada a la derecha
- Una ligera muesca en R sin ensanchamiento del QRS y sin datos clínicos no siempre es patológica
- No existe un rango numérico universal para la amplitud de R en todas las derivaciones precordiales: la valoración se realiza siempre teniendo en cuenta la calibración del registro, el sexo, la edad y la constitución corporal del paciente
Alteraciones patológicas
Aumento de la amplitud de R (derivaciones precordiales izquierdas, I, aVL): hipertrofia ventricular izquierda (utilizada en los criterios de voltaje —índice de Sokolow-Lyon, criterio de Cornell; también se aplica el sistema de puntuación de Romhilt-Estes, que valora no solo el voltaje, sino también el eje, la onda P, el tiempo de deflexión intrincoide y el segmento ST), a veces bloqueo de rama izquierda del haz de His, síndrome de WPW con vía accesoria izquierda.
Aumento de R en las derivaciones precordiales derechas (V1–V2): hipertrofia ventricular derecha, bloqueo de rama derecha del haz de His (complejo rSR' o R ancho en V1), síndrome de WPW con vía derecha, dextrocardia. Una R alta en V1–V2 no es específica por sí misma. Ante un dolor torácico agudo, una depresión horizontal o descendente del ST en V1–V3, especialmente si se combina con una R alta o una relación R/S > 1 y/o una T positiva, debe hacer sospechar una oclusión posterior; una onda T positiva apoya el diagnóstico pero no es obligatoria, bastando la depresión del ST con una R alta para la sospecha. En este caso, deben registrarse inmediatamente las derivaciones V7–V9 y manejar al paciente según el protocolo de SCASEST; una R alta aislada sin depresión del ST no debe interpretarse como infarto.
Disminución de la amplitud de R / mala progresión de la onda R en las derivaciones precordiales (poor R wave progression): infarto de miocardio anterior antiguo, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, EPOC y enfisema pulmonar, colocación incorrecta de los electrodos V1–V2, bajo voltaje del QRS por cualquier causa. En el bloqueo completo de rama izquierda del haz de His, la progresión de R no se puede evaluar como en un QRS normal: lo típico es una morfología con ondas R anchas y a menudo melladas en I, aVL, V5–V6 y ondas S profundas en V1–V3, y no simplemente una «mala progresión» —la anchura y la morfología del QRS se describen por separado, y la isquemia en presencia de bloqueo de rama izquierda se evalúa mediante criterios especiales y el contexto clínico.
Muescas y fragmentación de R: retraso de la conducción intraventricular, cambios cicatriciales en el miocardio, y en ocasiones una variante de la normalidad.
Significado clínico y táctica
La onda R por sí sola no constituye un diagnóstico: debe evaluarse conjuntamente con el resto de los elementos del QRS, el segmento ST-T y la clínica. Una R alta en las derivaciones precordiales izquierdas combinada con criterios de voltaje requiere valorar una hipertrofia ventricular izquierda y contrastarla con la ecocardiografía. Una mala progresión de la onda R en las precordiales es motivo para buscar de forma dirigida signos de infarto anterior previo (Q patológica, evolución del ST-T en la anamnesis), compararla con ECG previos y descartar una mala colocación de los electrodos. Ante un dolor torácico agudo, una depresión horizontal o descendente del ST en V1–V3 junto con una R alta (o R/S > 1) debe hacer sospechar una oclusión posterior, aun cuando la onda T no sea positiva; dicho paciente debe ser manejado según el protocolo de SCASEST sin demora, registrando además las derivaciones posteriores V7–V9 sin retrasar la estrategia de reperfusión si la clínica y la evolución son convincentes. La decisión sobre la conducta posterior (ecocardiografía, prueba de esfuerzo, coronariografía) se adopta en función del cuadro clínico global, la evolución electrocardiográfica y otros datos diagnósticos, y no a partir de una alteración aislada de la onda R.
Errores frecuentes en la interpretación
- Valorar la amplitud de R sin tener en cuenta la calibración del registro (con 1 mV = 5 mm en lugar de 10 mm, todas las amplitudes se distorsionan a la mitad)
- Extraer conclusiones de hipertrofia basándose únicamente en una R alta sin considerar la edad, la constitución física y el resto de los criterios
- Confundir una mala colocación de los electrodos precordiales (V1–V2 demasiado altos) con una progresión patológica de R
- Confundir una mala progresión de R con una variante normal de la zona de transición en pacientes jóvenes sin comparar con ECG previos
- Considerar que una R alta en las derivaciones precordiales derechas indica un infarto posterior solo si la onda T es obligatoriamente positiva; en realidad, el signo clave es la depresión del ST en V1–V3 con una R alta o una relación R:S > 1, y la onda T positiva únicamente respalda el diagnóstico
1. ¿En qué derivación precordial se registra más frecuentemente la zona de transición (R=S) en condiciones normales?
La zona de transición normal del QRS se localiza en la mayoría de los casos en V3 o V4.
2. ¿Qué refleja con mayor probabilidad una mala progresión de la onda R en las derivaciones precordiales ante la presencia de antecedentes clínicos?
La ausencia del aumento esperado de R de V1 a V4–V5 es un hallazgo frecuente en los cambios cicatriciales tras un infarto anterior, aunque el signo no es específico.
3. ¿Qué estructura origina la onda R en el complejo QRS?
La onda R corresponde a la despolarización de la masa principal del miocardio ventricular, predominantemente del ventrículo izquierdo.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la progresión normal de la onda R en las derivaciones precordiales?
Es el aumento gradual y sistemático de la amplitud de la onda R desde V1 (donde es pequeña) hasta V4-V5 (donde suele ser máxima), con una zona de transición habitualmente en V3-V4, donde la amplitud de la onda R supera por primera vez a la de la onda S.
¿Qué significa una mala progresión de la onda R?
Es un patrón electrocardiográfico descriptivo sin un único criterio numérico universalmente aceptado; distintas fuentes utilizan diferentes umbrales (por ejemplo, una onda R en V3 menor de 3 mm). El hallazgo es inespecífico: puede estar relacionado con un infarto de miocardio anterior antiguo, pero también se observa en miocardiopatías, bloqueo de rama izquierda y artefactos en la colocación de los electrodos, y por sí solo no diagnostica un infarto.
¿Es peligrosa una onda R alta?
Por sí solo no, pero una onda R alta en las derivaciones precordiales izquierdas, combinada con criterios de voltaje, requiere descartar hipertrofia ventricular izquierda; asimismo, una onda R alta en V1 combinada con depresión del segmento ST en V1-V3 requiere descartar un infarto posterior, independientemente de la polaridad de la onda T. De forma aislada, también puede ser un signo de bloqueo de rama derecha del haz de His.
¿Cómo diferenciar una variante de la normalidad de la patología ante alteraciones de la onda R?
Es necesario correlacionar el hallazgo con la clínica, otros elementos del ECG (ondas Q, segmento ST-T, duración del QRS), la edad y la constitución física del paciente, así como compararlo con registros previos siempre que sea posible.
¿Por qué en V1 la onda R suele ser pequeña?
Porque el vector de despolarización ventricular se dirige normalmente hacia la izquierda y hacia abajo, es decir, «se aleja» de la derivación V1, por lo que en ella se registra predominantemente una onda S negativa y la onda R es pequeña.
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Fuentes
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.