Criterios electrocardiográficos
- Encontrar la onda Q: primera deflexión negativa del QRS antes de la R
- Evaluar I, II, aVL, aVF, V4–V6 según el criterio general: duración y profundidad de la Q
- Q patológica en estas derivaciones: duración ≥ 0,03 s y profundidad ≥ 1 mm, o bien complejo QS, en dos o más derivaciones contiguas (criterio AHA/ACCF/HRS 2009)
- Evaluar la derivación III por separado: la Q allí suele ser fisiológica; interprétela teniendo en cuenta el eje cardíaco, la prueba respiratoria y la derivación II contigua
- Evaluar V2–V3 por separado: es patológica una Q con duración ≥ 0,02 s o un complejo QS; confirme el hallazgo verificando la correcta colocación de los electrodos y el contexto clínico
- No considerar V1 por separado como equivalente de V2–V3; un QS aislado en V1 puede ser una variante de la normalidad
- Adicionalmente (criterio histórico auxiliar): relación Q/R ≥ 25% en una derivación; se aplica solo si hay una R medible y no como sustituto independiente del criterio principal
- Verifique que el cambio esté presente en dos o más derivaciones contiguas de una misma pared y no de forma aislada, y contrástelo con la clínica: síntomas, evolución del segmento ST-T y antecedentes
Aspecto en el ECG
La onda Q es la primera onda negativa del complejo QRS que aparece antes de la onda R. Puede estar ausente (por ejemplo, en V1–V2 a menudo se observa de forma normal un complejo rS sin Q), ser estrecha y poco profunda (variante de la normalidad, q septal) o ancha y profunda (Q patológica).
Para el grupo principal de derivaciones se aplica el criterio AHA/ACCF/HRS 2009: una Q patológica es aquella con una duración ≥ 0,03 s combinada con una profundidad ≥ 1 mm, o un complejo QS, presente en dos derivaciones contiguas de I, II, aVL, aVF, V4–V6. La derivación III no se incluye en este grupo estándar: la Q allí suele ser fisiológica y debe interpretarse por separado, teniendo en cuenta el eje cardíaco, la prueba respiratoria y la derivación II contigua. Algunos manuales clásicos utilizan un umbral de anchura más antiguo de ≥ 0,04 s; este es un criterio históricamente distinto y conviene tener presente la fuente consultada. Recordatorio de conversión: a una velocidad de registro de 25 mm/s, 1 mm horizontal = 0,04 s, por lo que 0,03 s corresponden a 0,75 mm.
Para V2–V3 se aplica una regla específica: es patológica una onda Q con una duración ≥ 0,02 s o un complejo QS; el criterio de profundidad para la onda Q no se aplica en estas derivaciones. El hallazgo debe confirmarse verificando la colocación correcta de los electrodos precordiales y el contexto clínico, ya que normalmente en V1–V3 la Q suele estar ausente (complejo rS).
| Parámetro | Normalidad (I, II, aVL, aVF, V4–V6) | Patología |
|---|---|---|
| Anchura | por lo general < 0,03 s | ≥ 0,03 s (AHA 2009) o ≥ 0,04 s (criterios clásicos) |
| Profundidad | por lo general pequeña, de forma auxiliar < 25% de R | ≥ 1 mm con la anchura correspondiente, o complejo QS |
La onda q «septal» normal suele observarse en I, aVL, V5–V6; es corta (menos de 0,04 s) y de pequeña amplitud, y refleja la desproporción del tabique interventricular de izquierda a derecha. En III y aVF, una onda Q aislada puede aparecer en personas sanas debido a la posición vertical del corazón; en particular, durante la inspiración disminuye o desaparece.
La aparición de una Q en V2–V3 (con duración ≥ 0,02 s o QS) es un patrón electrocardiográfico patológico según los criterios estándar, pero por sí solo no demuestra infarto o necrosis: es necesario comprobar la correcta colocación de los electrodos precordiales y descartar causas no isquémicas (miocardiopatías, trastornos de la conducción, cambios en la posición del corazón). Un complejo QS aislado en V1 sin alteraciones en V2–V3 puede ser una variante de la normalidad.
Mecanismo
La despolarización ventricular comienza en el tabique interventricular, cuyo vector se dirige de izquierda a derecha y ligeramente hacia adelante. En las derivaciones que «observan» el ventrículo izquierdo desde la izquierda (I, aVL, V5–V6), este vector inicial se aleja del electrodo, registrándose una pequeña onda q. En las derivaciones precordiales derechas (V1–V2), el vector inicial se dirige hacia el electrodo, por lo que normalmente no hay onda Q allí.
La onda Q patológica refleja una alteración en los vectores resultantes de la despolarización ventricular. Clásicamente se asocia con la pérdida de miocardio eléctricamente activo (cicatriz postinfarto): en este caso, la derivación «visualiza» la despolarización de la pared opuesta e intacta, lo que se registra como una Q profunda y ancha o un complejo QS. Sin embargo, este mismo patrón aparece también sin necrosis: en la miocardiopatía hipertrófica, el bloqueo de rama izquierda, el síndrome de WPW, las alteraciones en la posición del corazón y otras afecciones; por lo tanto, la onda Q no es específica exclusivamente del infarto.
Causas
- Variante de la normalidad: q septal en I, aVL, V5–V6, III/aVF
- Infarto de miocardio antiguo o cicatriz postinfarto
- Síndrome coronario agudo con desarrollo de necrosis (no solo transmural y no solo con elevación del ST)
- Miocardiopatía hipertrófica (ondas Q profundas y estrechas en derivaciones inferolaterales)
- Bloqueo de rama izquierda del haz de His (alteración de la secuencia de despolarización septal)
- Síndrome de WPW (ondas Q pseudoinfrartos debidas a la onda delta)
- Hipertrofia ventricular izquierda con un tabique pronunciado
- Enfermedades infiltrativas del miocardio (amiloidosis, sarcoidosis)
- Neumotórax, enfisema pulmonar marcado (rotación cardíaca)
- Dextrocardia y colocación incorrecta de los electrodos
Qué no debe confundirse
- Q pseudoinfarto en el WPW: presenta onda delta y PR corto; la onda Q refleja la parte inicial de la preexcitación y no necrosis
- Q en la MCH: suele ser estrecha y muy profunda en las derivaciones inferiores y laterales, acompañada de la hipertrofia característica en el ecocardiograma
- Q normal en III, aVF: disminuye o desaparece con una inspiración profunda, a diferencia de la Q patológica persistente
- QS en V1 como variante de la normalidad: un QS aislado solo en V1 sin cambios en V2–V3 no es patológico
- Q debida a bloqueo de rama izquierda: un QRS ancho con morfología típica de bloqueo debe hacer sospechar en primer lugar de un bloqueo y no de un infarto; para diagnosticar infarto sobre un bloqueo de rama izquierda se utilizan los criterios de Sgarbossa
Significado clínico y táctica
Una onda Q patológica o un complejo QS es un signo electrocardiográfico que puede ser consecuencia de un infarto antiguo o de una cicatriz, pero no permite determinar con fiabilidad la transmuralidad, el momento de evolución ni el volumen de la necrosis: puede aparecer una Q en un infarto no oclusivo y no transmural, y un infarto transmural no necesariamente se acompaña de onda Q. La presencia de la onda Q por sí sola no define la agudeza del proceso; para ello se evalúan el segmento ST y la onda T, y la aparición de nuevas ondas Q/QS en un síndrome coronario agudo solo tiene valor en combinación con la clínica y otros cambios en el ECG, no como marcador aislado de antigüedad.
El médico debe: correlacionar la localización de la onda Q con las paredes (II, III, aVF — inferior; V1–V4 — septal/anterior; I, aVL, V5–V6 — lateral); verificar la presencia de alteraciones agudas del segmento ST-T en esas mismas derivaciones; precisar los antecedentes (dolor, infarto previo, datos ecocardiográficos sobre zonas de hipocinesia). Ante síntomas o sospecha de síndrome coronario agudo (dolor, disnea, manifestaciones vegetativas, cambios dinámicos en el ST-T): derivación urgente, repetición del ECG, troponina ultrasensible seriada y tratamiento según el protocolo de SCA. Un estudio ambulatorio programado (ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, coronariografía según indicación) solo es admisible en un estado estable sin signos de evento agudo.
Errores frecuentes en la interpretación
- Interpretar una q septal normal en III, aVF como signo de infarto inferior sin evaluar la prueba respiratoria ni las derivaciones contiguas
- No advertir una Q aislada en V2–V3; una Q con duración ≥ 0,02 s o un complejo QS allí requiere atención y comprobación de la posición de los electrodos
- Confundir un QS en V1 (posible normalidad) con patología sin valorar V2–V3
- No tener en cuenta el bloqueo de rama izquierda o el WPW como causas de ondas Q pseudoinfarto
- Evaluar la onda Q de forma aislada sin relacionarla con las derivaciones contiguas; el criterio exige la afectación de dos o más derivaciones de una misma pared
- Interpretar una nueva onda Q patológica como un diagnóstico inequívoco de necrosis sin tomar en cuenta los síntomas, la dinámica del ST-T y la troponina
1. ¿Qué criterio cumple una onda Q patológica en las derivaciones I, II, aVL, aVF, V4–V6 según la AHA/ACCF/HRS 2009?
El criterio principal de la AHA/ACCF/HRS 2009 combina una duración ≥ 0,03 s y una profundidad ≥ 1 mm (o complejo QS) con el requisito de estar presente en dos derivaciones contiguas; a 25 mm/s, 1 mm horizontal = 0,04 s.
2. ¿En qué derivaciones una Q con duración ≥ 0,02 s o un complejo QS tienen significado patológico según la AHA/ACCF/HRS 2009?
En V2–V3, normalmente no debe haber onda Q en absoluto; por lo tanto, una Q con una duración ≥ 0,02 s o un complejo QS en esa zona es patológica, aunque requiere la verificación de la colocación de los electrodos y correlación clínica.
3. ¿Cómo se explica la onda q septal normal en las derivaciones I, aVL, V5–V6?
El vector inicial de despolarización del tabique se dirige de izquierda a derecha, lo cual se registra en las derivaciones izquierdas como una pequeña onda q.
Preguntas frecuentes
¿Qué onda Q se considera patológica?
En I, II, aVL, aVF, V4–V6 según los criterios de la AHA/ACCF/HRS de 2009: duración ≥ 0,03 s en combinación con una profundidad ≥ 1 mm, o un complejo QS en dos derivaciones contiguas; algunos libros de texto clásicos utilizan un umbral de anchura ≥ 0,04 s. La derivación III se evalúa por separado; en ella, la onda Q es a menudo fisiológica. En V2–V3 rige una regla independiente: es patológica una Q con una duración ≥ 0,02 s o un complejo QS. La relación Q/R ≥ 25% es un criterio histórico adicional, no un sustituto independiente del principal.
¿Es peligrosa la onda Q en el ECG?
Una Q patológica es un signo electrocardiográfico que puede indicar un infarto previo o una cicatriz, pero no es una prueba directa de necrosis ni fecha el evento. Requiere la evaluación de la función contráctil del corazón y correlación clínica. El peligro agudo está determinado por los cambios concomitantes en el segmento ST-T y por el cuadro clínico, y no por la mera presencia de la onda Q.
¿Puede la onda Q ser normal?
Sí, una q septal corta y poco profunda en I, aVL, V5–V6, así como una pequeña Q en III y aVF, es una variante normal habitual que refleja la despolarización normal del tabique interventricular.
¿Cómo distinguir una Q normal de una patológica?
La q septal normal es corta (menos de 0,04 s) y de pequeña amplitud, habitualmente en I, aVL, V5–V6 o III/aVF, con una disminución durante la inspiración en las derivaciones inferiores. La Q patológica cumple con el criterio de la AHA de 2009 (≥ 0,03 s y ≥ 1 mm, o QS, en dos derivaciones contiguas) o en V2–V3 tiene una duración ≥ 0,02 s o forma de QS; a menudo se acompaña de otros signos de cicatriz.
¿Desaparece la onda Q patológica con el tiempo?
En la mayoría de los pacientes, la onda Q permanece en el ECG a largo plazo, pero en una parte de los enfermos, especialmente tras una reperfusión oportuna, la amplitud y la anchura de la Q pueden disminuir con el tiempo o la onda puede desaparecer.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.