Criterios electrocardiográficos
- En I, II, aVL, aVF, V4–V6: onda Q con una duración ≥0,03 s (≥0,75 mm a 25 mm/s) y una profundidad ≥1 mm, o un complejo QS; el criterio se evalúa en dos derivaciones contiguas de la misma zona anatómica
- En V2–V3: onda Q con una duración ≥0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009), o un complejo QS, en presencia del patrón correspondiente en dos derivaciones contiguas; el umbral más estricto de ≥0,04 s aparece en algunas clasificaciones antiguas y no constituye un estándar actual
- Signo adicional histórico: profundidad de la Q ≥25% de la amplitud de la onda R en el mismo complejo; se utiliza como auxiliar y no reemplaza el criterio principal de duración y profundidad
- La fragmentación del QRS o la muesca en la parte inicial de la Q pueden ser signos adicionales de lesión cicatricial, pero no sustituyen los criterios estándar ni los datos de imagen
- La Q patológica debe registrarse en dos derivaciones contiguas de la misma zona anatómica (II+III+aVF, I+aVL, V5+V6, V2+V3)
- El complejo QS (ausencia de R) en V2–V3, con un registro correcto y presencia en dos derivaciones contiguas, puede cumplir con el criterio de onda Q patológica
- Un complejo QS aislado en una sola derivación V1 suele ser una variante normal; cualquier hallazgo en V1–V2 requiere verificar la colocación de los electrodos y evaluar el contexto clínico
- Descartar causas no patológicas de un patrón similar: BRIHH, WPW, MCH, rotura de eje cardíaco, dextrocardia
Aspecto en el ECG
Una Q patológica es la deflexión negativa inicial del QRS cuyos criterios dependen de la derivación. En la mayoría de las derivaciones (I, II, aVL, aVF, V4–V6), se considera patológica una Q con una duración ≥0,03 s (≥0,75 mm a 25 mm/s) y una profundidad ≥1 mm, o un complejo QS; esta combinación, y no una alternativa de un signo frente a otro, se evalúa en dos derivaciones contiguas de la misma zona. En V2–V3 el umbral de duración es menor: según AHA/ACCF/HRS 2009 y la definición universal de IAM, una Q con duración ≥0,02 s o un complejo QS, confirmado en dos derivaciones contiguas. El umbral más estricto de ≥0,04 s pertenece a clasificaciones antiguas y no se considera un criterio alternativo moderno equivalente.
Para diagnosticar un infarto de miocardio, los cambios se buscan en dos derivaciones contiguas de la misma zona anatómica:
| Zona | Derivaciones |
|---|---|
| Septal (poco específica) | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 |
| Inferior | II, III, aVF |
La derivación V1 se indica como poco específica: la Q patológica en ella no es un criterio diagnóstico estándar independiente, y la QS en V1 suele ser una variante normal, por lo que los hallazgos en V1–V2 se evalúan únicamente junto con los criterios de V2–V3 en dos derivaciones contiguas, teniendo en cuenta la calidad del registro y la clínica. Para el infarto posterior se evalúan los cambios recíprocos en V1–V3: depresión horizontal del ST, R alta y T positiva; ante la sospecha, se utilizan derivaciones adicionales V7–V9, donde se considera significativamente diagnóstica una elevación del ST ≥0,5 mm (según algunas guías, ≥1 mm, según el sexo). Una Q aislada en III o aVL sin cambios en derivaciones contiguas es poco específica y por lo general no es base para el diagnóstico de infarto. La muesca o escalonamiento en la porción inicial de la Q es un argumento adicional, pero no independiente, a favor de una cicatriz real en lugar de un artefacto posicional.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La onda Q refleja los primeros 0,02–0,04 s de la despolarización ventricular, habitualmente la despolarización del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce una pequeña onda Q septal normal en I, aVL, V5–V6. La Q patológica surge cuando se modifican los vectores de despolarización resultantes debido a la pérdida o alteración del miocardio eléctricamente activo. Si una zona del miocardio está necrosada (cicatriz postinfarto) o reemplazada por tejido fibroso, el vector eléctrico de esa zona desaparece; en su lugar, se registra el vector de la pared opuesta (sana), dirigido en sentido contrario al electrodo. Esto genera una onda negativa profunda y ancha en las derivaciones orientadas hacia la zona de necrosis, la denominada «ventana eléctrica». Las ondas Q patológicas no son un marcador directo exclusivo de necrosis transmural: pueden observarse en infartos pequeños o no transmurales, así como en otros procesos que alteran los vectores de despolarización.
Causas
- Infarto de miocardio antiguo con formación de cicatriz (la causa más frecuente)
- IAMCEST agudo en fase de cambios evolucionados (aparece horas o días después del inicio)
- Aneurisma del ventrículo izquierdo (elevación persistente del ST + onda Q patológica)
- Miocardiopatía hipertrófica (ondas Q «pseudoinfarto» profundas y estrechas en derivaciones inferolaterales)
- Miocarditis con fibrosis marcada
- Miocardiopatías infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis cardíaca)
- Bloqueo de rama izquierda del haz de His, WPW con una localización determinada de la vía accesoria (simulación)
- Rotura marcada del eje cardíaco, dextrocardia, EPOC grave/enfisema (seudo-Q posicionales)
- Neumotórax, miocardiopatía de Takotsubo (ondas Q transitorias)
Qué no debe confundirse
- Q septal normal (I, aVL, V5–V6): estrecha (<0,03 s), de baja amplitud y habitualmente <25% de la amplitud de la R posterior; no existe un límite universal estricto en milímetros, se evalúa la combinación de duración, amplitud y la relación con la R en el contexto de la derivación.
- QS en V1: una QS aislada en una sola derivación V1 es frecuentemente una variante de la normalidad y se interpreta teniendo en cuenta la posición de los electrodos, la clínica y otros signos.
- MCH: onda Q profunda y estrecha en las derivaciones inferiores y laterales en el contexto de signos de hipertrofia; son posibles diversos cambios de ST-T, incluidas ondas T negativas profundas y depresión del ST; su presencia no descarta el carácter pseudoinfarto de la Q en la MCH; el diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca.
- WPW: la onda delta negativa puede simular una onda Q; se debe buscar un intervalo PR acortado y la propia onda delta en la rama ascendente de la R.
- BRIHH: QRS ancho sin onda Q normal en V5–V6 y con R mellada; el diagnóstico de infarto requiere aplicar los criterios de Sgarbossa (modificados).
- Seudo-Q posicionales/respiratorias en III con un corazón vertical: las influencias respiratorias y posicionales pueden reducir o modificar su intensidad, pero no necesariamente eliminan por completo la onda Q.
- Takotsubo y miocarditis: la onda Q puede ser reversible, a diferencia de la cicatriz postinfarto persistente.
Significado clínico y táctica
La Q patológica por sí sola no constituye una urgencia médica, pero indica daño miocárdico estructural, ya sea actual o antiguo. En el síndrome coronario agudo, la aparición de una onda Q indica necrosis que ya ha comenzado a formarse y no debe retrasar la estrategia de reperfusión en el IAMCEST. En un paciente asintomático, una Q patológica sin antecedentes justifica precisar la historia de IAM previo, derivar a ecocardiografía (para evaluar la contractilidad segmentaria, la presencia de aneurisma y la función del VI) y, si es necesario, a coronariografía o resonancia magnética cardíaca con contraste (para visualizar la cicatriz). La onda Q debe correlacionarse con el cuadro clínico, la evolución del ST-T, los resultados de la ecocardiografía/RM y la anatomía coronaria: un hallazgo aislado en un paciente joven asintomático requiere descartar MCH y otras miocardiopatías, en lugar de interpretarlo automáticamente como un «infarto antiguo». La localización topográfica de la onda Q es orientativa y depende de la variante anatómica, el tamaño del infarto, la posición del corazón y otros cambios.
Errores frecuentes en la interpretación
- Diagnosticar un infarto basándose en una onda Q en una sola derivación sin verificar las contiguas.
- Confundir una onda Q septal normal en V5–V6 con una patológica sin evaluar la duración y la relación con la R.
- Utilizar la regla universal «≥0,03 s y ≥1 mm» para V2–V3 en lugar del criterio de duración específico para estas derivaciones.
- No tener en cuenta causas técnicas (mala colocación de los electrodos V1–V2, deriva de la línea de base) que distorsionan la porción inicial del QRS.
- Aplicar los criterios habituales de la onda Q en presencia de BRIHH o WPW, donde se requieren algoritmos específicos (criterios de Sgarbossa, análisis de la onda delta).
- Considerar la QS en V1–V2 como un signo recíproco de infarto posterior; el infarto posterior se sospecha ante una depresión horizontal del ST, R alta y T positiva en V1–V3, y su confirmación se evalúa en V7–V9 mediante la elevación del ST.
1. ¿Qué combinación de signos se utiliza para diagnosticar una onda Q patológica en la mayoría de las derivaciones según los criterios actuales?
En la mayoría de las derivaciones (I, II, aVL, aVF, V4–V6) se utiliza una combinación: anchura ≥0,03 s, profundidad ≥1 mm, complejo QS o presencia del signo en dos derivaciones adyacentes. Para V2–V3 se aplican umbrales de duración específicos.
2. ¿En qué derivaciones precordiales se utiliza un umbral de duración más bajo para la onda Q patológica?
En V2–V3 el criterio de onda Q patológica según AHA/ACCF/HRS 2009 es una duración ≥0,02 s o un complejo QS en dos derivaciones adyacentes, lo cual es inferior al umbral para la mayoría de las demás derivaciones.
3. ¿Qué afección puede producir una onda Q «pseudo-infarto» profunda pero estrecha en las derivaciones inferolaterales sin haber padecido un infarto?
En la miocardiopatía hipertrófica, la hipertrofia septal marcada genera ondas Q profundas y estrechas en las derivaciones inferiores y laterales que simulan cambios de infarto, mientras que son posibles diversos cambios en el segmento ST-T que no descartan este patrón.
Preguntas frecuentes
¿Qué onda Q se considera patológica?
Los criterios dependen de la derivación. En la mayoría de las derivaciones (I, II, aVL, aVF, V4–V6) — duración ≥0,03 s y profundidad ≥1 mm, o complejo QS, en dos derivaciones adyacentes. En V2–V3 se utiliza un criterio específico: duración ≥0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009) o complejo QS, también en dos derivaciones adyacentes; el umbral ≥0,04 s se encuentra en algunas clasificaciones antiguas. El criterio histórico Q/R ≥25% se emplea como auxiliar, pero no es universal.
¿Es peligrosa la onda Q patológica?
La onda en sí no es peligrosa, pero es un marcador de daño miocárdico estructural, más frecuentemente un infarto previo. El peligro está determinado por la enfermedad subyacente: el tamaño de la cicatriz, la función del ventrículo izquierdo, el riesgo de arritmias y de insuficiencia cardíaca.
¿Cómo diferenciar una Q patológica de una septal normal?
La onda Q septal normal en I, aVL, V5–V6 es estrecha (<0,03 s), de pequeña amplitud y generalmente <25% de la amplitud de R, sin melladuras. La Q patológica supera los criterios de duración y profundidad para su derivación y suele ir acompañada de otros signos de cicatriz —ausencia de progresión de R, alteraciones de ST-T— o se registra en dos derivaciones adyacentes.
¿Desaparece la onda Q patológica después de un infarto?
Con frecuencia la onda Q persiste toda la vida como huella de la cicatriz, pero en una parte de los pacientes (especialmente con necrosis pequeña no transmural o reperfusión precoz exitosa) la Q puede disminuir o desaparecer en el transcurso de semanas o meses.
¿Se puede determinar la localización del infarto mediante la onda Q?
La localización topográfica es orientativa y depende de la variante anatómica, el tamaño del infarto, la posición del corazón y otras alteraciones: Q en II, III, aVF orientan hacia la pared inferior; en V3–V4 hacia la anterior; en I, aVL, V5–V6 hacia la lateral. Se sospecha infarto posterior ante depresión horizontal de ST, R alta y T positiva en V1–V3; la confirmación se evalúa en V7–V9 mediante elevación del ST. Es necesaria la correlación con la dinámica de ST-T, ecocardiografía/resonancia magnética y la anatomía coronaria.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.