Criterios electrocardiográficos
- El componente negativo del QRS que va después de la onda R es la onda S; el componente negativo antes de R es la onda Q; si al principio la deflexión negativa no va seguida de R en absoluto, todo el complejo se denomina QS
- Se mide la profundidad desde la línea basal hasta el punto más bajo de la onda, en mm (1 mm = 0,1 mV con calibración estándar)
- En V1–V2, la onda S suele ser profunda (el vector resultante de la despolarización se dirige hacia la izquierda y atrás, hacia el VI masivo, es decir, alejándose de estas derivaciones)
- En V5–V6, la onda S suele ser pequeña o estar ausente; una S profunda en V5–V6 no es característica de la normalidad
- La relación R/S en las derivaciones precordiales se utiliza para evaluar la zona de transición (habitualmente entre V3 y V4)
- La desaparición de S en V5–V6 es normalmente el patrón de crecimiento de R; una relación R/S<1 persistente o R≤S en precordiales más izquierdas se evalúa como una zona de transición tardía, y una dinámica insuficiente en el crecimiento de R de V1 a V4 como un progreso deficiente de la onda R
- Al evaluar la hipertrofia del VI, la amplitud de S en V1 se suma a la amplitud de R en V5 o V6 (índice de Sokolow-Lyon, umbral ≥35 mm)
Aspecto en el ECG
La onda S es el tercer componente del complejo QRS clásico (después de Q y R), una deflexión negativa por debajo de la línea basal. Su forma y profundidad varían considerablemente según la derivación.
En las derivaciones precordiales derechas (V1–V2), la onda S suele ser profunda: tras la activación septal inicial, el vector de despolarización resultante se dirige predominantemente hacia la izquierda y atrás debido a la mayor masa del VI; por lo tanto, en V1–V2 se aleja del electrodo y forma la S. A medida que se pasa a las precordiales izquierdas (V5–V6), la amplitud de R aumenta y S disminuye o desaparece, lo cual conforma el patrón normal de aumento de R y disminución de S hacia la izquierda.
En las derivaciones de extremidades, la forma de S depende de la posición del eje eléctrico del corazón (EAC). Con una posición vertical del EAC, una S profunda es típica de la derivación I. Con una desviación del EAC a la izquierda, un QRS predominantemente negativo es típico de la derivación III, y con una desviación más pronunciada, también de II y aVF; aVF no se considera un signo obligatorio de una posición horizontal del corazón, son conceptos diferentes.
Patrón aproximado por zonas:
| Derivación | Profundidad típica de S |
|---|---|
| V1–V2 | profunda |
| V3–V4 | zona de transición, R≈S |
| V5–V6 | pequeña o ausente |
Si tras la onda S surge una segunda deflexión positiva, se denomina R' (por ejemplo, el patrón rSR' en el bloqueo de rama derecha del haz de His).
Mecanismo
La onda S se forma por la parte final de la despolarización ventricular: la onda de excitación se aleja del electrodo que registra la derivación, creando una deflexión negativa. En condiciones normales, la despolarización del tabique interventricular va de izquierda a derecha (dando una pequeña r inicial en V1 y q en V5–V6), y luego la masa principal de la excitación se propaga por ambos ventrículos con un predominio del ventrículo izquierdo por ser más masivo. El vector resultante se dirige a la izquierda y atrás (hacia el ventrículo izquierdo), por lo que las precordiales derechas registran este vector que se aleja como una S profunda, y las izquierdas como una R alta con una S pequeña o ausente.
Variantes de la normalidad
- S profunda en V1–V2 en personas jóvenes y asténicas
- Persistencia de S en V5–V6 (desaparición tardía de S / progresión deficiente de R a la izquierda): se encuentra en algunos individuos sanos, especialmente jóvenes, y se valora junto con el resto del ECG
- Onda S en la derivación III como parte de la variabilidad normal de la posición del EAC
- Ausencia de S en las precordiales izquierdas en algunos sujetos sanos con posición horizontal del corazón
Alteraciones patológicas
- Onda S profunda que persiste en todas las precordiales hasta V5–V6 (progresión deficiente de R / zona de transición tardía): un signo que se valora junto con otros datos (puede presentarse en bloqueo de rama derecha, hipertrofia ventricular derecha, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto anterior antiguo)
- Ausencia de la disminución normal de S de V1 a V6 (persistencia de una S profunda dominante a la izquierda con un aumento insuficiente de R): se evalúa junto con la amplitud de R
- QRS predominantemente negativo en I, a menudo también en aVL, con desviación del EAC a la derecha
- S profunda en III, aVF con desviación del EAC a la izquierda
- Participación de S en las fórmulas de los criterios de voltaje para la hipertrofia ventricular (índice de Sokolow-Lyon: S en V1 + R en V5 o V6)
Qué no debe confundirse
La onda S se confunde con la onda Q: la diferencia radica en el orden; la Q es siempre el primer componente del QRS y precede a R, mientras que S es la deflexión negativa posterior a R. Si al principio la deflexión negativa no va seguida de R en absoluto, el complejo entero se denomina QS en lugar de Q. El bloqueo de rama derecha del haz de His no se reconoce por una S profunda en V1, sino por la onda R' terminal positiva en las derivaciones V1–V2 (patrón rsR'/rSR') combinada con una S terminal ancha en I, aVL, V5–V6; el bloqueo completo presenta QRS ≥120 ms, y el incompleto suele ser de 110–119 ms en adultos. El patrón SI SII SIII muestra ondas S notables o predominantes en las derivaciones I, II y III; es un patrón inespecífico que se evalúa junto con el EAC, la morfología del QRS y la clínica, y no debe confundirse con una simple S profunda en una sola derivación.
Significado clínico y táctica
La onda S por sí sola no constituye un diagnóstico; se evalúa únicamente como parte del complejo QRS y en correlación con el cuadro clínico. El médico debe:
- Medir la profundidad de S en las derivaciones precordiales y determinar la zona de transición
- Correlacionar S con la amplitud de R para los criterios de voltaje de hipertrofia ventricular
- Evaluar el eje cardíaco principalmente por la polaridad del QRS en I y aVF; si es necesario, utilizar II y III, así como la derivación isodifásica y la perpendicular a ella
- Evaluar la anchura y la forma del QRS ante una S terminal profunda en las derivaciones laterales para descartar un bloqueo de rama derecha del haz de His
- Ante la sospecha de patología (tromboembolismo pulmonar, EPOC, hipertrofia), interpretar el hallazgo de S únicamente junto con otros criterios y el cuadro clínico, nunca de forma aislada
Errores frecuentes en la interpretación
- Confundir la onda S con la onda Q por falta de atención al orden de los componentes del QRS, y denominar Q en lugar de QS a un complejo totalmente negativo sin R
- Evaluar la profundidad de S sin relacionarla con una derivación específica y sin compararla con los complejos adyacentes
- Extraer conclusiones diagnósticas (hipertrofia, bloqueo) basándose en una sola S profunda sin tener en cuenta los demás criterios
- Diagnosticar un bloqueo de rama derecha basándose en una S profunda en V1, sin prestar atención a la R' terminal en V1–V2 ni a la anchura del QRS
- No tener en cuenta las variantes de la normalidad según la edad y la constitución (persistencia de S en V5–V6 en jóvenes) y confundirlas con una alteración patológica de la progresión de R
1. ¿Cómo se define correctamente la onda S en el complejo QRS?
Por definición, la onda S va después de la onda R. La deflexión antes de R es la onda Q, y si no hay R en absoluto, todo el complejo negativo se denomina QS.
2. ¿Qué patrón de la onda S es típico como normal en las derivaciones precordiales de V1 a V6?
En condiciones normales, el vector final de despolarización se dirige hacia el ventrículo izquierdo, por lo que S es máxima en las precordiales derechas y disminuye hacia las izquierdas.
3. ¿Para qué criterio de voltaje se utiliza la amplitud de la onda S?
El índice de Sokolow-Lyon suma la amplitud de S en V1 con la amplitud de R en V5 o V6 para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda (umbral ≥35 mm).
Preguntas frecuentes
¿Qué es la onda S en el ECG en palabras sencillas?
Es una deflexión negativa del complejo QRS que aparece inmediatamente después de la onda R. Refleja la parte final de la propagación del impulso eléctrico a través de los ventrículos.
¿Es peligrosa una onda S profunda?
Por sí sola, una onda S profunda no es peligrosa ni constituye un diagnóstico. Se evalúa junto con otros elementos del QRS, criterios de voltaje y el cuadro clínico; solo entonces puede indicar hipertrofia, bloqueo de rama u otras afecciones.
¿Cómo diferenciar la onda S de la onda Q?
La onda Q es la primera deflexión del complejo QRS, aparece antes de la onda R y también es negativa. La onda S es una deflexión negativa que sigue a la onda R. Si después de la deflexión negativa inicial no hay onda R en absoluto, todo el complejo se denomina QS en lugar de Q.
¿Por qué la onda S es profunda en V1 y desaparece en V6?
Es un patrón normal: el vector final de la despolarización ventricular se dirige hacia el ventrículo izquierdo, es decir, se aleja de las derivaciones precordiales derechas (onda S profunda en V1) y se acerca a las izquierdas (onda S pequeña o ausente en V6).
¿Qué significa una onda S persistente en V5-V6?
Es un hallazgo descriptivo: la persistencia de una onda S prominente en las derivaciones precordiales izquierdas, donde normalmente suele ser pequeña o ausente. Por sí solo, no equivale a una zona de transición tardía (que se determina por una relación R/S<1 persistente o R≤S en derivaciones precordiales más tardías) ni equivale a una progresión deficiente de la onda R (que se evalúa según la dinámica de R desde V1 hasta V4); ambos signos son inespecíficos, se presentan también en personas sanas, especialmente jóvenes, y el hallazgo se evalúa junto con el resto del ECG.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, última edición
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Guías de la AHA/ACCF/HRS sobre estandarización e interpretación del ECG, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.