Criterios electrocardiográficos
- Electrodo V1: 4.º espacio intercostal en el borde esternal derecho
- Electrodo V2: 4.º espacio intercostal en el borde esternal izquierdo
- Electrodo V4: 5.º espacio intercostal en la línea medioclavicular izquierda
- Electrodo V3: a mitad de camino entre V2 y V4
- Electrodo V5: al mismo nivel horizontal que V4 en la línea axilar anterior izquierda
- Electrodo V6: al mismo nivel horizontal que V4 y V5 en la línea axilar media izquierda
- Electrodos de extremidades: brazo derecho (rojo), brazo izquierdo (amarillo), pierna izquierda (verde), pierna derecha (tierra, negro)
- En mujeres, el electrodo se coloca en la pared torácica en el punto anatómico estándar, por lo general debajo de la glándula mamaria apartada, pero nunca sobre su tejido ni por debajo del espacio intercostal requerido
Aspecto en el ECG
Un ECG correctamente colocado proporciona una morfología reproducible de los complejos en las 12 derivaciones, con un incremento gradual de la onda R de V1 a V5 (zona de transición normal) y una polaridad típica de las ondas en las derivaciones de extremidades.
Electrodos torácicos (precordiales):
| Derivación | Ubicación |
|---|---|
| V1 | 4.º espacio intercostal, borde esternal derecho |
| V2 | 4.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo |
| V3 | entre V2 y V4 |
| V4 | 5.º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda |
| V5 | nivel horizontal de V4, línea axilar anterior izquierda |
| V6 | nivel horizontal de V4 y V5, línea axilar media izquierda |
Los electrodos de las extremidades se colocan de forma simétrica en las extremidades correspondientes, habitualmente en las muñecas y los tobillos. En caso de amputación, vendajes o temblores, se permite una posición más proximal en la misma extremidad, pero no se debe trasladar el electrodo al tronco a menos que sea estrictamente necesario, ya que esto modifica el vector de derivación, las amplitudes, el eje eléctrico cardíaco y, a veces, el segmento ST; la posición no estándar debe indicarse en el informe. Código de colores internacional (CEI): brazo derecho (rojo), brazo izquierdo (amarillo), pierna izquierda (verde), pierna derecha (negro, tierra, no participa en la formación de derivaciones). Para las derivaciones adicionales V7–V9, se continúa la línea V4–V6 hacia atrás al mismo nivel horizontal: V7 en la línea axilar posterior, V8 en la línea escapular media y V9 en la línea paravertebral. Las derivaciones precordiales derechas V3R–V6R se sitúan en espejo respecto a V3–V6 en el hemitórax derecho.
Mecanismo
El ECG registra la diferencia de potencial entre los electrodos, reflejando la propagación de la onda de despolarización a través del miocardio. Las derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVR, aVL, aVF) forman el plano frontal y determinan la desviación del eje eléctrico cardíaco. Las derivaciones precordiales (V1–V6) se sitúan en el plano horizontal alrededor del corazón y examinan secuencialmente el tabique interventricular y las paredes anterior y lateral de los ventrículos. La posición geométrica exacta del electrodo determina la amplitud y la polaridad de las ondas en dicha derivación; por lo tanto, el desplazamiento del electrodo por un espacio intercostal o la inversión de lados altera la morfología del complejo QRS y puede simular o enmascarar una patología.
Variantes de la normalidad
En los niños, la posición de los electrodos precordiales se determina mediante las mismas referencias anatómicas (palpación de los espacios intercostales y las líneas medias) y no mediante un desplazamiento arbitrario de los puntos; en los protocolos pediátricos especiales, las derivaciones no estándar y su ubicación se indican por separado. En pacientes con enfisema o deformidad torácica, se permite realizar ajustes basados en los espacios intercostales palpables, dejándolos constar en el informe. En las mujeres, los electrodos V3–V4 se colocan en la pared torácica en el punto estándar según el espacio intercostal, por lo general debajo de la mama desplazada; colocar el electrodo hacia arriba sobre el tejido mamario o hacia abajo más allá de su pliegue distorsiona la amplitud de las ondas R y S.
Alteraciones patológicas (por errores metodológicos)
Una colocación incorrecta no constituye un hallazgo genuino del paciente, pero genera artefactos de interpretación:
- colocación alta de V1–V2 (un espacio intercostal por arriba): patrón Brugada falso, onda Q aparente, distorsión de la zona de transición;
- inversión de los electrodos de los brazos (RA y LA): inversión de P, QRS y T en la derivación I, complejo con polaridad positiva o inusual en aVR, intercambio de características entre aVR y aVL con ritmo sinusal conservado;
- inversión de los electrodos de brazo y pierna: distorsión grave de las amplitudes en las derivaciones de extremidades;
- desplazamiento de los electrodos V hacia abajo o en sentido lateral: falsa disminución o aumento de la amplitud de R, distorsión en la evaluación del crecimiento de R.
Significado clínico y táctica
La correcta colocación de los electrodos es la base para una interpretación fiable: los errores técnicos pueden simular un infarto, un bloqueo, una preexcitación o bien ocultar una patología real. Si se sospecha un artefacto por mala colocación, el médico debe comparar el trazado actual con registros previos del mismo paciente, verificar los signos típicos de inversión de los electrodos de los brazos (inversión de P, QRS y T en la derivación I con ritmo sinusal conservado, complejo con polaridad atípica en aVR, intercambio entre aVR y aVL) y, si es necesario, repetir el registro controlando los puntos de colocación. Una onda P negativa en aVR por sí sola es un hallazgo normal de ritmo sinusal y no indica un error en los electrodos. En el informe del ECG, ante cualquier duda sobre la técnica de registro, esto debe consignarse por separado, evitando formular un diagnóstico basado en un trazado dudoso.
Errores frecuentes en la interpretación
- Colocación de V1–V2 un espacio intercostal por encima de lo normal: imagen falsa de infarto o síndrome de Brugada.
- Confusión de los electrodos del brazo derecho e izquierdo: diagnóstico erróneo de dextrocardia o arritmia.
- Colocación de los electrodos de las extremidades en el tronco (en pacientes graves, variante de Mason–Likar): altera significativamente el eje eléctrico cardíaco, las amplitudes y el segmento ST-T; dicho registro no equivale a un ECG estándar y solo es admisible para monitorización y pruebas de esfuerzo, debiendo señalarse obligatoriamente la posición de los electrodos.
- Colocación del electrodo V4 sobre una costilla en lugar del espacio intercostal: desplazamiento del punto de medición.
- Falta de referencias en la línea medioclavicular y las líneas axilares al colocar V5–V6: amplitud subestimada o sobreestimada.
«Rojo a la derecha, amarillo a la izquierda, verde en la pierna, negro como tierra» (código de colores CEI para electrodos de extremidades)
1. ¿En qué espacio intercostal se colocan los electrodos V1 y V2?
V1 y V2 se colocan en el 4.º espacio intercostal junto a los bordes esternal derecho e izquierdo, respectivamente.
2. ¿Qué artefacto se produce al invertir los electrodos del brazo izquierdo y derecho?
Con los electrodos de los brazos invertidos, la derivación I registra una imagen en espejo, lo que provoca la inversión de P, QRS y T manteniendo un ritmo sinusal.
3. ¿Sobre qué línea anatómica se coloca el electrodo V6?
V6 se coloca al nivel horizontal de V4 y V5 en la línea axilar media izquierda.
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir un artefacto por inversión de electrodos en los brazos de una dextrocardia verdadera?
Con los electrodos de las extremidades superiores invertidos, P, QRS y T están invertidos en la derivación I, y el complejo en aVR se vuelve positivo o cambia de morfología, pero el incremento de R en las derivaciones precordiales (V1–V6) se mantiene normal. En la dextrocardia verdadera, el incremento de R en las derivaciones precordiales también está alterado o invertido, y clínicamente se puede confirmar la disposición en espejo del corazón mediante una radiografía.
¿Se pueden colocar los electrodos precordiales sobre la mama?
No, el electrodo se coloca sobre la pared torácica en el punto requerido según el espacio intercostal, habitualmente por debajo de la mama desplazada, y no sobre su tejido ni por debajo del espacio intercostal correcto; de lo contrario, la amplitud de las ondas R y S se altera.
¿Qué sucede si V1 y V2 se colocan en un espacio intercostal más alto de lo normal?
Esto puede simular un patrón de Brugada de tipo 1 o 2, una onda Q patológica o alterar la zona de transición, creando una imagen falsa de isquemia o bloqueo.
¿Es necesario modificar la técnica de colocación de electrodos en niños?
Los puntos de colocación de los electrodos precordiales son los mismos que en los adultos (según los espacios intercostales y las líneas medias) y se determinan mediante palpación, no mediante un desplazamiento arbitrario; en los protocolos pediátricos especiales se indican por separado las derivaciones adicionales.
¿Cómo se colocan las derivaciones posteriores adicionales V7–V9?
Se colocan al mismo nivel horizontal que V4–V6, continuando la línea hacia atrás: V7 — línea axilar posterior, V8 — línea escapular media, V9 — línea paravertebral.
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Fuentes
- Guías de la AHA/ACCF/HRS sobre estandarización e interpretación del ECG, 2009
- Orlov V.N. «Guía de electrocardiografía»
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.