Criterios electrocardiográficos
- Encuentre la línea de base mediante el segmento TP del complejo anterior como referencia para evaluar el PR
- Determine los límites del segmento: desde el final de la onda P hasta el inicio del QRS (hasta la onda Q o R)
- Evalúe la posición del segmento en relación con la línea de base en múltiples derivaciones, especialmente II, III, aVF, V5–V6
- Ante la sospecha de pericarditis, busque una depresión difusa del PR, especialmente en II y las derivaciones laterales, con elevación recíproca del PR en aVR; los cambios pueden ser incompletos y no constituyen un criterio diagnóstico independiente
- Ante la sospecha de infarto auricular, una depresión o elevación local del PR combinada con alteraciones de la onda P y trastornos del ritmo auricular puede respaldar la sospecha, pero el diagnóstico no se establece basándose en un solo ECG
- Excluya un artefacto por deriva de la línea de base y la superposición de la onda U del ciclo anterior
Aspecto en el ECG
El segmento PR (sinónimo: segmento PQ) es la sección recta y corta del registro situada entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS. Fisiológicamente, casi siempre se encuentra sobre la línea de base, la cual es más conveniente determinar a partir del segmento TP del ciclo precedente y no de forma arbitraria a simple vista.
De forma independiente al segmento PR, se distingue el intervalo PQ (PR), que incluye la onda P y el propio segmento PR, es decir, se mide desde el inicio de P hasta el inicio de QRS. Es el intervalo PQ, y no el segmento PR, el que sirve como medida de la duración de la conducción AV. El segmento PR en sí no tiene una duración como parámetro medible independiente en las guías; lo que importa es su posición en relación con la línea de base.
No existe un umbral numérico universal de normalidad para el desplazamiento del segmento PR en la estandarización del ECG. Como referencia para la depresión patológica del PR (especialmente en la pericarditis), a veces se utiliza un valor de aproximadamente 0,5 mm (0,05 mV) o más, pero este umbral no es un criterio diagnóstico independiente: la evaluación siempre se realiza junto con la distribución del desplazamiento, los cambios concomitantes del ST y el cuadro clínico. Las derivaciones II, III, aVF, V5–V6 son las más informativas para evaluar la depresión del PR; la elevación recíproca del segmento PR en la pericarditis se busca en la derivación aVR (a veces V1).
| Característica | Normal | Patología |
|---|---|---|
| Principio | sobre la línea de base | depresión difusa, por lo general en múltiples derivaciones |
| aVR | línea de base o depresión mínima | elevación del segmento PR |
| Extensión | sin desplazamiento sistemático | por lo general difuso, pero no siempre completo (pericarditis) o localizado, según la zona afectada (infarto auricular) |
En niños y en caso de taquicardia sinusal, el segmento PR puede estar ligeramente desplazado hacia abajo por la onda de repolarización auricular (Ta); esto es una variante de la normalidad en ausencia de otros signos de inflamación.
Mecanismo
La onda P refleja la despolarización auricular. Tras ella, las aurículas se repolarizan; esta onda de repolarización (Ta) tiene una amplitud pequeña y suele tener dirección opuesta a la onda P. Dado que el vector P en la mayoría de las derivaciones estándar es positivo, la Ta en ellas desplaza el segmento PR hacia abajo respecto a la línea de base; en aVR, donde la P suele ser negativa, esa misma Ta produce el efecto contrario y puede elevar ligeramente el segmento PR. En condiciones normales, esta onda es casi imperceptible y se confunde con el ruido del registro, y la isolectricidade del segmento PR se explica por el pequeño vector resultante auricular en esta etapa del ciclo.
En la pericarditis aguda, la depresión pronunciada del PR se debe principalmente no a un incremento de la Ta fisiológica, sino a una corriente de lesión que afecta a las porciones superficiales (subepicárdicas) de las aurículas y a la alteración concomitante de su repolarización; los cambios se registran de forma difusa en muchas derivaciones, excepto aVR y a veces V1, donde se observa una elevación recíproca. En la isquemia o infarto auricular, el mecanismo es similar (corriente de lesión de la pared auricular), pero los cambios en el segmento PR son locales, correspondientes a la zona afectada, y se combinan con una modificación en la morfología de la onda P y, a menudo, con arritmias auriculares.
Causas
- Variante de la normalidad (depresión fisiológica mínima del PR por la onda Ta, más frecuente en caso de taquicardia)
- Pericarditis aguda (depresión difusa del PR + elevación del PR en aVR, por lo general elevación difusa del ST)
- Infarto (isquemia) auricular: complicación posible del infarto de miocardio de ventrículos, más frecuente en el IM inferior
- Taquicardia sinusal pronunciada con superposición de la onda Ta
- Artefacto por deriva de la línea de base, calibración incorrecta
Qué no debe confundirse
- Depresión del ST: se diferencia por la localización; la depresión del PR se encuentra antes del QRS, la depresión del ST después del punto J; se verifica si el desplazamiento del PR es la continuación de un segmento ST desplazado.
- Elevación del ST en el IAMCEST: la pericarditis y el IAMCEST no se diferencian por la forma del ST (la forma cóncava o convexa no es fiable y se presenta en ambas entidades), sino por la distribución de la elevación del ST, la presencia de cambios recíprocos, ondas Q/QS patológicas, la evolución en ECG seriados, la clínica y los biomarcadores; en la pericarditis, la elevación del ST suele ir acompañada de una depresión difusa del PR con elevación en aVR, pero la ausencia de esta combinación no excluye la pericarditis, y su presencia no excluye el IM.
- Aurícula grande (P pulmonale, P mitrale): se altera la morfología de la propia onda P y no la posición del segmento posterior a ella.
- Artefacto por deriva de la línea de base: el desplazamiento es gradual, afecta a todo el ciclo y no solo al segmento PR, y no encaja en un cuadro electrofisiológico claro.
Significado clínico y táctica
Depresión difusa del segmento PR con elevación en aVR: uno de los signos fundamentales de la pericarditis aguda junto con la elevación cóncava difusa del ST y el cuadro clínico (dolor relacionado con la posición corporal y la respiración, frote pericárdico); los cambios en el PR pueden ser incompletos y no constituyen un criterio diagnóstico independiente. El médico debe correlacionar el ECG con la clínica, la auscultación y la ecocardiografía, y excluir el IAMCEST y sus complicaciones (derrame, taponamiento).
La depresión o elevación local del segmento PR combinada con una alteración en la morfología de la onda P en un paciente con IAM agudo puede respaldar la sospecha de afectación auricular concomitante; tales cambios son inespecíficos, no tienen un umbral independiente generalmente aceptado y no permiten diagnosticar un infarto auricular mediante un único ECG. El hallazgo se evalúa junto con la clínica del IAM agudo, la evolución dinámica y la exclusión de pericarditis y otras causas; si se confirma, el riesgo de arritmias auriculares (fibrilación auricular) aumenta, lo que requiere un control del ritmo más estrecho.
Una desviación mínima aislada del segmento PR sin otros signos y sin clínica por lo general carece de valor independiente y no requiere intervención.
Errores frecuentes en la interpretación
- Evaluar la posición del segmento PR sin una referencia a la línea de base por el TP es erróneo: tomar la deriva general del registro como una depresión real.
- Confundir la depresión del PR con el inicio de la depresión del ST si no se ha identificado con precisión el punto final de la onda P.
- No revisar la derivación aVR: la elevación recíproca del PR en ella es fácil de pasar por alto, a pesar de ser clave para el diagnóstico de pericarditis.
- Excluir la pericarditis solo porque la depresión del PR no es visible en todas las derivaciones; los cambios pueden ser incompletos.
- Interpretar una depresión fisiológica mínima del PR durante la taquicardia como una patología sin tener en cuenta la clínica.
- Establecer el diagnóstico de infarto auricular basándose en un único hallazgo en el PR sin considerar la clínica del IAM agudo, la evolución de la onda P y la exclusión de la pericarditis.
1. ¿Qué representa el segmento PR en el ECG?
El segmento PR es precisamente el segmento de la línea de base comprendido entre el final de la onda P y el inicio del complejo ventricular QRS.
2. ¿Qué signo electrocardiográfico es más característico de la pericarditis aguda?
En la pericarditis, la depresión del segmento PR suele ser difusa, en muchas derivaciones, con elevación recíproca en aVR, a diferencia de los cambios focales en el infarto.
3. ¿A qué se debe la onda fisiológica que desplaza ligeramente el segmento PR en condiciones normales?
Un pequeño desplazamiento fisiológico del segmento PR está relacionado con la onda de repolarización auricular (Ta); sin embargo, la depresión manifiesta del PR en la pericarditis se debe principalmente a la corriente de lesión auricular y no simplemente a una amplificación de la Ta.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia el segmento PR del intervalo PQ?
El intervalo PQ (PR) se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS e incluye la propia onda P; es este el que refleja la duración de la conducción auriculoventricular (AV). El segmento PR es únicamente el tramo desde el final de la onda P hasta el inicio del QRS, sin incluir la onda P, y su duración por separado no tiene un valor normal estándar.
¿Es peligrosa la depresión del segmento PR?
Por sí misma, una depresión mínima puede ser una variante de la normalidad, especialmente en presencia de taquicardia. Una depresión generalizada del PR con elevación en aVR es un signo importante de pericarditis aguda, mientras que una depresión localizada en el contexto de un IAM puede respaldar la sospecha de afectación auricular, por lo que el hallazgo debe evaluarse en el contexto clínico y no como un diagnóstico aislado.
¿Cómo diferenciar la depresión del PR en la pericarditis de los cambios en el infarto de miocardio?
En la pericarditis, la depresión del PR suele ser generalizada, especialmente en la derivación II y en las derivaciones laterales, con elevación recíproca en aVR, y se combina con una elevación difusa del ST. En el IAM, los cambios del ST suelen tener una distribución territorial según la pared afectada y pueden acompañarse de depresión recíproca del ST; los desplazamientos del PR no son típicos del IAM, pero son posibles en la isquemia auricular o el infarto auricular y, por sí solos, no excluyen un SICA. La forma del segmento ST (cóncava o convexa) es un signo poco fiable y no se utiliza como criterio independiente de diferenciación.
¿En qué derivaciones se visualiza mejor la depresión del segmento PR?
Lo más frecuente es buscar la depresión en las derivaciones II, III, aVF y V5-V6, y la elevación recíproca del segmento en aVR, a veces en V1. La evaluación siempre se realiza en varias derivaciones simultáneamente y no en una sola.
¿Es necesario medir la duración del segmento PR?
No, la duración independiente del segmento PR no es un parámetro estandarizado. Se evalúa el intervalo PQ (PR) en su conjunto y la posición del segmento PR en relación con la línea de base (isolínea).
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Fuentes
- Goldberger A., «Clinical Electrocardiography», edición correspondiente
- Hampton J., «The ECG in Practice», edición correspondiente
- Surawicz B., Knilans T., «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice», edición correspondiente
- Orlóv V. N., «Guía de electrocardiografía»
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.