Criterios electrocardiográficos
- Encontrar el segmento TP: la sección entre el final de la onda T y el inicio de la onda P del siguiente ciclo
- En caso de taquicardia o fusión de T y P, orientarse por el segmento PQ (PR) anterior a QRS, si este es claramente visible y no está alterado
- Durante un registro de calidad, la línea de base debe ser lo más estable posible; en caso de deriva, se utiliza una sección de referencia local y, si es necesario, se repite el registro
- A partir del nivel de la línea de base, medir la amplitud de las ondas P, Q, R, S, T (en mm; con calibración de 10 mm/mV, 1 mm = 0,1 mV)
- A partir del nivel de la línea de base, evaluar el desplazamiento del punto J y del segmento ST (elevación o depresión en mm)
- En caso de deriva de la línea de base (artefacto), orientarse por la sección TP local cercana al complejo analizado y no por una lejana
Aspecto en el ECG
La línea de base es el nivel horizontal en el trazado que corresponde a la ausencia de un potencial de suma significativo registrado por dicha derivación en ese momento. Lo más cercano a este estado suele ser el segmento TP: el intervalo entre el final de la onda T y el inicio de la siguiente onda P, cuando la repolarización ventricular ya ha concluido y la despolarización auricular aún no ha comenzado. Esto no significa la ausencia total de actividad eléctrica en todas las células miocárdicas; la heterogeneidad local y los procesos residuales son posibles, pero su vector resultante en la derivación es cercano a cero.
Regla práctica para la interpretación: encontrar primero una sección TP plana en varios ciclos consecutivos de una misma derivación, trazar una línea horizontal a través de ella; este es el nivel de la línea de base de trabajo para dicha derivación. A partir de él se mide posteriormente:
- la amplitud de las ondas P, Q, R, S, T (hacia arriba o hacia abajo desde la línea de base, en mm);
- la posición del punto J y del segmento ST (al nivel, por encima o por debajo de la línea de base);
- la presencia de una onda Q patológica (profundidad desde la línea de base).
En caso de taquicardia (el segmento TP es corto o la onda T se superpone a la P), se permite utilizar el segmento PQ (PR) inmediatamente anterior al QRS como referencia de reserva, pero solo si es claramente visible y no está alterado. Durante la taquicardia, el intervalo PR también puede acortarse y fusionarse con las ondas vecinas, lo que significa que no se garantiza su conservación ni siempre es eléctricamente neutro; ante la sospecha de pericarditis, el desplazamiento del PR puede ser patológico en sí mismo y no puede tomarse como una línea de base inalterada sin reservas. Si ni el TP ni el PR están disponibles, la evaluación del ST se dificulta considerablemente.
El nivel de trabajo de la línea de base se comprueba por separado en cada derivación, ya que los desplazamientos técnicos (contacto del electrodo, deriva, filtrado) pueden variar entre los canales de registro. Esto no significa que el nivel de potencial cero fisiológico en la pausa difiera de una derivación a otra debido a su orientación; en ausencia de un vector resultante significativo, todas las derivaciones deben mostrar normalmente una señal cercana a cero.
Mecanismo
En el segmento TP, el vector dipolo resultante visible por dicha derivación es cercano a cero: la repolarización ventricular ha terminado (fin de T), la despolarización auricular aún no ha comenzado (inicio de P). Esto no requiere que todas las células miocárdicas estén estrictamente en la misma fase; es posible la compensación mutua de los potenciales locales y simplemente no hay un vector de suma significativo en la derivación. Por lo tanto, el lápiz (o el canal digital) registra una línea prácticamente plana.
La desviación de la línea de registro por encima o por debajo de este nivel significa la mayoría de las veces que ha aparecido una diferencia de potencial significativa entre las secciones del miocardio: se está produciendo despolarización o repolarización. Sin embargo, la desviación también puede ser un artefacto: deriva de la línea de base, interferencia de la red eléctrica, movimiento del paciente, potenciales de electrodo o consecuencia del filtrado de la señal. Por lo tanto, cualquier desviación de la línea de base supuesta se evalúa teniendo en cuenta la forma de la señal, el comportamiento en las derivaciones vecinas y la calidad general del registro, y no se interpreta automáticamente como actividad eléctrica miocárdica.
Causas del desplazamiento de la línea de base
- deriva de la línea de base (baseline wander): respiración, movimiento del paciente, mal contacto del electrodo;
- artefacto por temblor muscular o actividad motora;
- interferencia de la red de 50 Hz (se superpone un componente de alta frecuencia, pero no desplaza el nivel de base constantemente);
- mal funcionamiento del amplificador o del cable del aparato;
- supuesto desplazamiento real del segmento ST (elevación o depresión): tras excluir las causas técnicas (deriva, referencia seleccionada incorrectamente, filtrado), requiere una evaluación clínica: isquemia/lesión miocárdica, pericarditis, repolarización precoz, hipertrofia, bloqueos, alteraciones electrolíticas, aneurisma postinfarto y otros estados;
- taquicardia pronunciada, en la cual el segmento TP prácticamente desaparece y es difícil de utilizar como referencia.
Qué no debe confundirse
- Deriva de la línea de base (artefacto): desplazamiento suave y ondulatorio de la línea de base en el tiempo; debido a este desplazamiento, las desviaciones en relación con las diferentes partes de un mismo complejo pueden no ser iguales, y la intensidad puede variar entre las derivaciones. Se diferencia de la elevación/depresión verdadera del ST en que el nivel de TP antes y después del complejo cambia sincrónicamente con la respiración o el movimiento, en lugar de permanecer estable.
- Elevación o depresión verdadera del segmento ST: desplazamiento precisamente del punto J y del ST en relación con un TP/PR local estable; la forma del segmento (horizontal, de pendiente ascendente, en cúpula) se mantiene en varios ciclos consecutivos.
- Fusión de T y P durante la taquicardia: crea falsamente la impresión de un desplazamiento de la línea de base; se resuelve orientándose hacia el segmento PQ claramente visible e inalterado.
- Interferencia de red de 50 Hz: temblor de alta frecuencia de la línea y no un desplazamiento lento del nivel; no debe confundirse con la alteración de la línea de base como tal.
Cómo medir
Algoritmo:
- Seleccionar una derivación y encontrar 2–3 segmentos TP consecutivos.
- Utilizar la sección TP estable más cercana antes del complejo analizado como nivel de trabajo; promediar varios segmentos solo es admisible con una línea de base estable, de lo contrario puede ocultar un cambio local.
- A partir de este nivel, medir la amplitud de las ondas (mm) y el desplazamiento del ST. Para los criterios diagnósticos de STEMI, la elevación o depresión del ST se evalúa en el punto J según los criterios correspondientes. La medición a través de un intervalo fijo después del punto J (por ejemplo, J+60 ms o J+80 ms) se aplica en protocolos separados de evaluación del ST (en particular, durante las pruebas de esfuerzo) para tareas específicas; la elección del punto se estandariza de antemano dentro del protocolo y no se mezcla con los criterios de STEMI, donde el punto J sigue siendo la referencia.
- Si el TP no es claro (taquicardia, artefacto, fusión de T y P), utilizar el segmento PQ claramente visible e inalterado antes del QRS como referencia de reserva.
- Comprobar la línea de base por separado en cada derivación, sin transferir el nivel de una derivación a otra.
Significado clínico y táctica
Una línea de base correctamente determinada es la base para todas las mediciones posteriores: sin ella no se puede evaluar de forma fiable la elevación o depresión del ST, la amplitud de las ondas ni la presencia de una Q patológica. Un error en la selección del nivel de la línea de base es una causa frecuente tanto del sobrediagnóstico de isquemia (falsa elevación del ST durante la deriva) como de su ocultación (enmascaramiento de una depresión real del ST por un artefacto).
Qué debe hacer el médico: si la línea de base no es clara o presenta deriva, repetir el registro, asegurarse de que el contacto de los electrodos sea firme, pedir al paciente que se relaje y respire con tranquilidad, y repetir el ECG si es necesario. Para evaluar el ST en casos dudosos, orientarse por varios complejos consecutivos en una sola derivación y no por un único ciclo, y correlacionar siempre los cambios con el cuadro clínico, la evolución y la distribución por derivaciones, en lugar de interpretar el desplazamiento del ST de forma aislada.
Errores frecuentes en la interpretación
- considerar la deriva de la línea de base (artefacto) como una elevación o depresión del ST;
- medir la amplitud de las ondas desde un nivel arbitrario y no desde el segmento TP;
- utilizar durante la taquicardia una sección desplazada debido a la fusión T-P como línea de base en lugar del segmento PQ claramente visible;
- transferir el nivel de la línea de base determinado en una derivación a otra derivación;
- no comprobar la estabilidad de la línea de base en varios ciclos, sacando conclusiones basadas en un solo complejo distorsionado.
1. ¿Qué segmento del ECG sirve como referencia principal para determinar la línea de base?
El segmento TP (entre el final de la onda T y el inicio de la siguiente P) corresponde al período en que el vector resultante en la derivación es cercano a cero y, normalmente, sirve como referencia principal para la línea de base.
2. ¿Qué punto de referencia de reserva para la línea isoeléctrica se utiliza en caso de taquicardia marcada, si es claramente visible y no está alterado?
En la taquicardia, el segmento TP se acorta y se vuelve poco fiable, por lo que se utiliza el segmento PQ no alterado y claramente visible antes del QRS.
3. ¿En qué se diferencia la deriva de la línea base (artefacto) de la elevación verdadera del segmento ST?
La deriva de la línea base es un artefacto que desplaza suavemente la línea de referencia en el tiempo debido a la respiración o al movimiento, mientras que la elevación del ST es un cambio local en relación con un nivel TP adyacente relativamente estable.
Preguntas frecuentes
¿Cómo encontrar la línea isoeléctrica en el ECG?
Es necesario encontrar el segmento TP, el intervalo entre el final de la onda T y el inicio de la siguiente onda P, donde normalmente no hay un potencial resultante significativo registrado por dicha derivación. A través de este se traza una línea de referencia horizontal para medir las amplitudes y el desplazamiento del ST.
¿Por qué en la taquicardia la línea isoeléctrica se busca por el segmento PQ y no por el TP?
Con una frecuencia cardíaca elevada, el segmento TP se acorta y puede fusionarse con la onda T o P, volviéndose un punto de referencia inadecuado. El segmento PQ antes de QRS en este caso a veces sigue siendo la única sección discernible, pero solo se utiliza como referencia de reserva si es claramente visible y no contiene un desplazamiento patológico, por ejemplo en la pericarditis.
¿Es peligroso el desplazamiento de la línea isoeléctrica?
El desplazamiento de la línea base como artefacto no es peligroso para el paciente, pero puede conducir a un error diagnóstico: la falsa interpretación de una elevación o depresión del ST. Por el contrario, el desplazamiento verdadero del segmento ST en relación con una línea isoeléctrica estable es un signo inespecífico que requiere una evaluación en su contexto clínico: se encuentra en la isquemia y lesión miocárdica, pero también en la pericarditis, la repolarización precoz, la hipertrofia, los bloqueos y una serie de otras condiciones.
¿En qué se diferencia la deriva de la línea base de la elevación del ST?
La deriva de la línea base es un desplazamiento ondulatorio suave de la línea de referencia, sincrónico con la respiración o el movimiento, que puede distorsionar la posición de diferentes partes del complejo de forma desigual y no se limita al segmento ST. La elevación verdadera del ST es un desplazamiento local del punto J y del segmento ST mientras se mantiene el nivel estable del TP adyacente antes y después del complejo.
¿Se puede medir la amplitud de la onda R sin determinar la línea isoeléctrica?
No, la amplitud de cualquier onda se mide únicamente desde el nivel de la línea isoeléctrica (el segmento TP o, si no está disponible, un segmento PQ claro e inalterado); de lo contrario, el resultado será inexacto y no comparable entre derivaciones y registros.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, última edición
- Orlóv V. N., «Guía de electrocardiografía»
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.