Criterios electrocardiográficos
- Encontrar la derivación con el complejo QRS más isodifásico (bifásico, la suma de las ondas es ≈ 0)
- El vector del EEX es perpendicular a esta derivación; determine la dirección observando si el QRS neto es positivo o negativo en una de las derivaciones perpendiculares
- Evaluar el QRS en I y aVF: ambos positivos = eje normal (0°…+90°); I positivo, aVF negativo = posible desviación a la izquierda
- En caso de desviación a la izquierda (ángulo alfa < −30°), el QRS en II y III es predominantemente negativo
- En caso de desviación a la derecha (ángulo alfa > +90°, según algunas guías > +100°), el QRS en I es negativo; una desviación moderada a la derecha suele acompañarse de un QRS positivo en III, mientras que en la desviación marcada se evalúan II, aVF y la magnitud del ángulo
- Si I y aVF son ambos negativos, se trata de un eje extremo (noroeste); para precisar, se utilizan II, III, aVR, aVL y las amplitudes del QRS. Si el QRS es negativo en todas las derivaciones de extremidades, primero deben descartarse un problema técnico y el bajo voltaje
- Para obtener el ángulo exacto, utilice el sistema hexagonal de Bailey (escala con marcas cada 30°, los ejes I, II, III, aVR, aVL y aVF se encuentran a 0°, +60°, +120°, −150°, −30° y +90°, respectivamente) o tablas/calculadoras basadas en las amplitudes de las ondas
Aspecto en el ECG
El EEX se evalúa únicamente a través de seis derivaciones de extremidades: I, II, III, aVR, aVL y aVF, situadas en el plano frontal. En el sistema hexagonal de Bailey, sus ejes se encuentran en los siguientes ángulos: I a 0°, II a +60°, III a +120°, aVR a −150°, aVL a −30° y aVF a +90°. La escala en sí está dividida en intervalos de 30°, pero esto no significa que las derivaciones estén distribuidas uniformemente una tras otra cada 30° en círculo. Para cada derivación se calcula la suma algebraica de las ondas del QRS (R menos Q y S en mm), lo que proporciona la proyección del vector resultante sobre el eje de dicha derivación.
Método rápido: se busca la derivación con una suma de ondas cercana a cero (complejo isodifásico o bifásico); el vector del EEX es perpendicular a este eje. Tras encontrar la derivación más isodifásica, se selecciona una de las dos direcciones perpendiculares y se determina observando si el QRS neto es positivo o negativo en una derivación adecuada, teniendo en cuenta la suma algebraica de todas las deflexiones.
Referencia simplificada basada en dos derivaciones:
| I | aVF | Conclusión |
|---|---|---|
| + | + | eje normal (0°…+90°) |
| + | − | posible desviación a la izquierda (se requiere II/III) |
| − | + | desviación a la derecha |
| − | − | eje extremo (noroeste) |
Si se requiere el ángulo alfa exacto, las amplitudes de dos derivaciones no perpendiculares (por ejemplo, I y III) se proyectan en el sistema de coordenadas de Bailey para hallar el vector resultante; esta es la base del trazado manual y de los algoritmos automáticos de los electrocardiógrafos.
Mecanismo
El EEX refleja el vector instantáneo resultante de la despolarización ventricular, promediado a lo largo de todo el complejo QRS. En un individuo sano, la masa del ventrículo izquierdo es mayor que la del derecho, por lo que la excitación se propaga predominantemente hacia la izquierda y hacia abajo; en consecuencia, el vector QRS medio en el plano frontal se dirige de manera habitual hacia abajo y a la izquierda. Cualquier cambio en la masa miocárdica, retraso de la conducción en una de las ramas del haz de His o alteración en la posición del corazón en la cavidad torácica desplaza la dirección del vector y, por ende, el ángulo alfa.
Variantes de la normalidad
- Posición normal del EEX: ángulo alfa de −30° a +90° (normalidad simplificada de 0°…+90°, con frecuencia se indica +30°…+69°)
- Posición horizontal: más cercana a 0°, típica en personas con tórax ancho y biotipo hiperesténico
- Posición vertical: más cercana a +90°, en personas asténicas, altas y delgadas, así como en niños y adolescentes
- En recién nacidos y lactantes, la desviación a la derecha es fisiológica debido a la masa relativamente mayor del ventrículo derecho; en niños mayores y adolescentes se emplean rangos de EEX acordes a la edad y se valora el contexto clínico
Alteraciones patológicas
- Desviación a la izquierda (ángulo alfa < −30°): bloqueo divisional anterior izquierdo, hipertrofia y sobrecarga del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio inferior, ciertas alteraciones de la conducción intraventricular
- Desviación a la derecha (ángulo alfa > +90°, a veces con umbral de +100°): hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho, bloqueo divisional posterior izquierdo, infarto de miocardio lateral, tromboembolia pulmonar (TEP) con sobrecarga aguda de cavidades derechas, cor pulmonale crónico
- Eje extremo o del noroeste (I− y aVF−): ritmos ventriculares y taquicardia, hipertrofia combinada o cardiopatía estructural, ciertas alteraciones de la conducción intraventricular; ante la duda, deben descartarse errores técnicos y evaluar el eje utilizando un QRS promedio fiable
- Hiperpotasemia grave (mención específica): provoca ensanchamiento del QRS, aplanamiento y desaparición de la onda P, y fusión de complejos; en este contexto, el eje puede volverse extremo o volverse prácticamente indiscernible, pero no es una causa típica de desviación aislada a la izquierda
Errores frecuentes en la interpretación
- Evaluar el EEX utilizando las derivaciones precordiales (este solo se determina mediante las derivaciones de extremidades)
- Confundir el EEX con la zona de transición en las derivaciones precordiales; son conceptos diferentes
- Olvidar comprobar si los electrodos de las extremidades están invertidos: una desviación brusca e inesperada del eje suele explicarse por este artefacto y no por patología
- Concluir que existe una desviación basándose únicamente en una derivación (I o aVF) sin confirmarlo con II y III
- Atribuir automáticamente significado clínico a cualquier desviación sin tener en cuenta la edad, la complexión corporal y el cuadro clínico
- Considerar un «eje indeterminable» como un rango diferente al del eje extremo/noroeste: los patrones I− y aVF− corresponden precisamente al eje extremo (noroeste), que en algunas fuentes se denomina eje indeterminado (indeterminate axis); un eje verdaderamente inescrutable se presenta cuando la amplitud neta del QRS es casi cero en todas las derivaciones de extremidades
«Pulgar arriba, pulgar abajo»: si I y II son positivos, el eje se encuentra sin duda dentro de la normalidad (regla simplificada para una estimación rápida).
1. El QRS en la derivación I es positivo, en aVF es negativo y en II es positivo. ¿Cómo se interpreta el EEX?
Un II positivo confirma que el eje no ha rebasado los −30°, es decir, se mantiene dentro de los límites normales a pesar de un aVF negativo.
2. ¿Qué rango del ángulo alfa corresponde al rango normal ampliado del EEX?
El rango normal ampliado del EEX va de −30° a +90°; la normalidad simplificada de 0°…+90° también aparece en las guías, pero el intervalo −30°…+90° contempla las variantes individuales.
3. Los complejos QRS en I y aVF son ambos negativos. ¿Cómo se denomina la posición del EEX?
Los valores I− y aVF− indican un eje extremo (noroeste); para precisar, se utilizan II, III, aVR, aVL y las amplitudes del QRS. Se considera que el eje es verdaderamente inescrutable únicamente cuando la amplitud neta del QRS es casi nula en todas las derivaciones de extremidades.
Preguntas frecuentes
¿Cómo determinar rápidamente el EES a simple vista sin calcular el ángulo alfa?
Observar el QRS en las derivaciones I y aVF: si ambos son positivos, el eje es normal. Para precisar una desviación a la izquierda o a la derecha, se examinan las derivaciones II y III. El ángulo exacto rara vez es necesario, empleándose principalmente en investigación y en casos dudosos.
¿Es peligrosa la desviación del EES por sí sola?
La desviación del eje por sí sola no constituye una condición que ponga en peligro la vida; es un hallazgo descriptivo del ECG. El peligro lo determina la causa subyacente de la desviación, como por ejemplo la hipertrofia ventricular, un bloqueo de rama o una sobrecarga aguda de cavidades derechas por TEP.
¿En qué se diferencia la posición normal del EES de la vertical y la horizontal?
Las tres opciones se encuentran dentro del rango normal del ángulo alfa (de −30° a +90°); la diferencia es puramente descriptiva y está relacionada con la complexión corporal y la edad: la posición horizontal se aproxima más a 0°, mientras que la vertical lo hace a +90°.
¿Por qué el EES suele estar desviado a la derecha en los niños?
En recién nacidos y lactantes, el ventrículo derecho es relativamente más grande que el izquierdo, por lo que es fisiológico un desplazamiento del vector de despolarización hacia la derecha. Con la edad, a medida que aumenta la masa del ventrículo izquierdo, el eje se desplaza hacia la norma del adulto. En niños mayores se utilizan los valores normales del eje eléctrico del corazón según la edad.
¿Es necesario calcular el ángulo alfa exacto en la práctica clínica diaria?
En la mayoría de los casos, es suficiente una evaluación cualitativa en I, II, III y aVF para clasificar el eje como normal, desviado a la izquierda, a la derecha o como un eje extremo. El cálculo exacto del ángulo se utiliza en valores limítrofes o con fines de investigación.
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Fuentes
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.