Criterios electrocardiográficos
- Los complejos QRS se ven claramente; elegir un punto fiducial estable (normalmente la cresta de R si está presente)
- Medir la distancia desde el punto elegido de un QRS hasta el mismo punto del siguiente QRS en sentido horizontal
- A una velocidad de papel de 25 mm/s: cada milímetro = 0,04 s; a 50 mm/s, cada mm = 0,02 s
- RR normal: 15–30 mm en un trazado estándar (a 25 mm/s) corresponde a 0,6–1,2 s
- Se sospecha ritmo sinusal ante una morfología sinusal de P (generalmente positiva en II, negativa en aVR), habitualmente 1:1 antes de cada QRS, con un intervalo PR constante o ligeramente variable desde el punto de vista fisiológico; la regularidad del RR se evalúa por separado
- Intervalos RR cercanos y repetitivos → ritmo regular; variación significativa → ritmo irregular
Aspecto en el ECG
En el papel del ECG, el intervalo RR se mide en sentido horizontal entre los puntos correspondientes de dos complejos QRS consecutivos. En condiciones normales, con ritmo sinusal, estas distancias son aproximadamente iguales. Se mide en cualquier derivación donde los QRS sean claramente distinguibles: más frecuentemente en la derivación estándar II o en una de las precordiales V2–V5. Cuando la onda R se ve bien, se utiliza su cresta; si los QRS son negativos o pequeños, se elige otro punto estable del complejo u otra derivación.
Puntos de referencia estándar a 25 mm/s:
- 1 mm (ancho de un cuadro pequeño) = 0,04 s
- 5 mm (ancho de un cuadro grande) = 0,2 s
- 25 mm = 1 s
Con una FC de 60 lpm, el RR ≈ 25 mm; a 100 lpm, ≈ 15 mm; a 50 lpm, ≈ 30 mm. Pequeñas oscilaciones en las distancias de 1–2 mm pueden reflejar un error de medición o una ligera variabilidad fisiológica. La arritmia sinusal respiratoria se caracteriza por cambios cíclicos en el RR relacionados con la respiración, manteniendo las ondas P sinusales.
Cómo medir
- Elegir la derivación donde los complejos QRS consecutivos se distingan mejor (habitualmente II o V2–V5).
- Determinar un punto estable del complejo QRS (más frecuentemente la cresta de R, si R está presente).
- Aplicar una regla o un compás en los mismos puntos de dos QRS vecinos.
- Contar la distancia en milímetros o cuadritos.
- Convertir a segundos: distancia (mm) × 0,04 = tiempo (s) a 25 mm/s.
- Repetir para varios ciclos: comparar de 3 a 5 RR seguidos para evaluar la regularidad.
- Calcular la FC: 60 / RR (en s) = latidos por minuto, o bien 1500 / RR en mm a 25 mm/s.
Variantes de la normalidad
Ritmo sinusal con variabilidad fisiológica: los intervalos RR pueden diferir ligeramente, especialmente con la respiración. En personas jóvenes, los cambios cíclicos en el RR relacionados con la respiración (arritmia sinusal respiratoria) son normales.
FC en reposo: un punto de referencia común para un adulto en reposo es de 60–100 lpm. A 60 lpm, el RR es de aproximadamente 1,0 s; a 100 lpm, de unos 0,6 s. Una FC de 40–60 lpm puede ser fisiológica en personas entrenadas y durante el sueño debido a un mayor tono vagal; esto no siempre constituye una bradicardia patológica.
Durante el ejercicio físico: el RR se acorta de forma proporcional al aumento de la FC, lo cual es normal.
Con la respiración: el RR se acorta durante la inspiración y se alarga durante la espiración (arritmia sinusal respiratoria, especialmente pronunciada en niños y adultos jóvenes).
Alteraciones patológicas
RR acortado (taquicardia): punto de referencia: una FC media o persistente > 100 lpm con ritmo regular. En caso de ritmo irregular, un intervalo corto aislado puede ser una extrasístole y no un signo de taquicardia verdadera; se evalúa la frecuencia media durante varios ciclos. Causas de la taquicardia: ejercicio físico, estrés, fiebre, hipertiroidismo, hipoxia, IAM, TEP, EPOC, anemia, sepsis, intoxicación por catecolaminas.
RR alargado (bradicardia): punto de referencia: una FC media o persistente < 60 lpm con ritmo regular. Un intervalo largo aislado puede ser una pausa y no una bradicardia verdadera. Causas: tono elevado del nervio vago (deportistas, sueño), hipotiroidismo, hiperpotasemia, IAM de cara inferior, enfermedad del nodo sinusal, bloqueos AV, efecto de betabloqueantes o antagonistas del calcio.
RR irregular: puede indicar fibrilación auricular (irregularidad absoluta, ausencia de ondas P organizadas), aleteo auricular con conducción AV variable, extrasístoles auriculares o ventriculares (complejo prematuro), bloqueo sinoauricular (pausas regulares) o pausa sinusal. El diagnóstico requiere el análisis de las ondas P y de la regularidad de los cambios.
Ausencia de complejos ventriculares registrables: requiere la revisión inmediata del paciente, del pulso, de los electrodos y de otras derivaciones; la causa puede ser un artefacto, un mal contacto, un complejo ausente o un bajo voltaje. Solo la ausencia confirmada de actividad eléctrica ventricular con la clínica correspondiente permite hablar de asistolia. En el bloqueo AV completo, por lo general se mantiene un ritmo de escape ventricular independiente, aunque es posible la asistolia si falta un marcapasos de escape.
Significado clínico y táctica
El intervalo RR es la primera herramienta del clínico para evaluar el estado del paciente:
En caso de bradicardia (RR > 1,0 s, FC < 60): evaluar la hemodinámica, descartar hipotiroidismo, hiperpotasemia y el efecto de fármacos. Ante una bradicardia sintomática aguda con inestabilidad hemodinámica, se realiza tratamiento urgente y estimulación temporal según las indicaciones. Se valora el marcapasos definitivo en la disfunción sinusal cuando existe una correlación sintomática documentada, sin un umbral mínimo universal de FC.
En caso de taquicardia (RR < 0,6 s, FC > 100): evaluar el contexto (fiebre, dolor, hipoxia, IAM); si es una taquicardia regular con QRS estrechos, diferenciar entre taquicardia sinusal, TRNPS y aleteo auricular. Una taquicardia regular con QRS anchos se maneja como una TV hasta que se demuestre lo contrario; la frecuencia por sí sola no establece el diagnóstico.
En caso de RR irregular: diferenciar FA (irregularidad absoluta, ausencia de P), extrasistolia (complejo prematuro con su morfología correspondiente, tras el cual puede haber una pausa compensadora o no compensadora, y a veces la pausa no existe, como en las extrasístoles interpoladas), bloqueo SA o pausas. La FA requiere una evaluación individualizada del riesgo de Ictus, de sangrado y de las indicaciones de anticoagulación según las guías clínicas vigentes.
La evaluación pronóstica de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) requiere un registro estandarizado y métodos de análisis validados; se emplean tanto registros de corta duración (generalmente de unos 5 minutos) como monitorización prolongada (por ejemplo, de 24 horas), dependiendo del objetivo del estudio; la evaluación visual de un ECG corto no es adecuada para este fin.
Errores frecuentes en la interpretación
- Confusión entre la onda R y otras ondas. Un especialista inexperto puede medir desde la onda Q o S, lo que dará un cálculo incorrecto de la FC. Utilice siempre los mismos puntos fiduciales de los complejos consecutivos.
- Recálculo incorrecto con una velocidad no estándar. A 50 mm/s, cada mm = 0,02 s, y la fórmula para la FC es 3000/RR en mm, y no 1500/RR. Un error en la elección de la fórmula dará un resultado erróneo.
- Conclusiones apresuradas basadas en un solo intervalo. Un único RR acortado o alargado entre varios normales requiere verificar la morfología de P y QRS, la prematuridad del complejo y la calidad del registro; puede corresponder a una extrasístole, un artefacto, una pausa o al inicio de una taquiarritmia, y no indicar el mecanismo de inmediato. Es necesario evaluar la media de 5–10 ciclos o calcularla en una tira de 6 segundos.
- Cálculo de la FC a partir de un solo RR en caso de arritmia. En la FA, cada intervalo es diferente; la media de 6 segundos es más fiable (contar los QRS en una tira de 6 s y multiplicar por 10).
- Omisión de un complejo QRS. Con bajo voltaje, artefactos o ruido, el QRS puede no verse en una derivación; se deben revisar otras derivaciones y la calidad del registro, así como el estado del paciente, antes de concluir que hay asistolia o complejos ausentes.
Distancia entre R (R y R) — calcula el Ritmo y la Rata por minuto (FC)
1. En el ECG a 25 mm/s, la distancia entre dos ondas R es de 20 mm. ¿Cuál es la FC?
RR = 20 mm × 0,04 s/mm = 0,8 s. FC = 60 / 0,8 = 75 lpm. O directamente: 1500 / 20 = 75 lpm.
2. Los intervalos RR varían y se observa la onda P antes de cada complejo QRS. ¿Qué datos se necesitan para diagnosticar la arritmia sinusal respiratoria?
La presencia de la onda P antes de cada QRS no es suficiente: es necesario evaluar la relación cíclica con la respiración y excluir extrasístoles, bloqueo sinoauricular o pausas. La magnitud de la variación del RR no es un criterio diagnóstico por sí solo sin evaluar otros signos.
3. Paciente con bradicardia sinusal, frecuencia cardíaca de 45 lpm, que refiere mareo. ¿Cuál es la conducta a seguir?
No existe un umbral mínimo universal de frecuencia cardíaca para la estimulación. La decisión de realizar estimulación temporal o permanente se determina según el tipo de alteración, la hemodinamia, las causas reversibles y la relación demostrada entre los síntomas y la bradicardia. En caso de bradicardia sintomática aguda con inestabilidad hemodinámica, se debe aplicar terapia de urgencia y estimulación temporal según las indicaciones.
Preguntas frecuentes
¿Cómo calcular la frecuencia cardíaca a partir de un solo intervalo RR?
Divida 60 entre la longitud del RR en segundos. Por ejemplo: RR = 0,8 s → frecuencia cardíaca = 60 / 0,8 = 75 lpm. O bien, a 25 mm/s: divida 1500 entre el RR en milímetros: RR = 20 mm → frecuencia cardíaca = 1500 / 20 = 75 lpm. Para una evaluación más precisa, obtenga el promedio de 5 a 10 intervalos o cuente el número de complejos QRS en una tira de 6 segundos y multiplíquelo por 10.
¿Qué es la arritmia sinusal respiratoria y es peligrosa?
La arritmia sinusal respiratoria es una variación cíclica del intervalo RR sinusal, habitualmente relacionada con la respiración: el RR se acorta durante la inspiración y se alarga durante la espiración. Requiere la presencia de ondas P sinusales antes de cada complejo QRS. En niños y adultos jóvenes suele ser fisiológica y generalmente benigna; en adultos y ante un patrón inusual, se debe evaluar el contexto clínico y descartar otras causas de irregularidad.
Los intervalos RR difieren entre sí: ¿es esto siempre una arritmia?
No. Una ligera variabilidad del RR es fisiológica, especialmente con la respiración. El diagnóstico no se establece únicamente por la magnitud de la variación del RR. Es necesario evaluar la morfología y el tiempo de aparición de las ondas P y QRS, la relación con la respiración, así como la presencia de complejos prematuros y pausas. Una variabilidad significativa puede indicar fibrilación auricular, extrasístoles, bloqueo sinoauricular o pausas.
¿Puede el intervalo RR ser exactamente igual durante el ritmo sinusal?
El ritmo sinusal puede ser prácticamente regular en un registro corto, especialmente con una frecuencia respiratoria fija o en determinados pacientes. Una gran regularidad no excluye el ritmo sinusal. Si se sospecha estimulación, taquicardia ventricular u otra fuente, se debe evaluar la onda P, la morfología del QRS, los signos de estimulación y el contexto clínico.
¿Cómo diferenciar la bradicardia sinusal del bloqueo auriculoventricular?
En la bradicardia sinusal, los intervalos RR pueden variar debido a la respiración, pero la onda P siempre precede al complejo QRS con un intervalo PR constante. En el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I, el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que se bloquea un QRS; en el tipo Mobitz II, se produce la pérdida súbita de un QRS sin alargamiento progresivo del PR. En el bloqueo auriculoventricular completo se observa disociación auriculoventricular: ritmos auricular y ventricular independientes.
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Fuentes
- Orlov V. N. Guía de electrocardiografía. San Petersburgo: SpetsLit, 2011
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography. Philadelphia: Elsevier, 2018
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.