Criterios electrocardiográficos
- Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS (la primera deflexión Q o R)
- La medición se realiza en la derivación donde el inicio de P y el de QRS se distingan con claridad, a menudo en la derivación II; las derivaciones precordiales se utilizan cuando ofrecen una mejor visualización
- Normalidad en adultos: 120–200 ms (0,12–0,20 s)
- Acortamiento: menor de 120 ms
- Prolongación: mayor de 200 ms, criterio de bloqueo auriculoventricular de primer grado
- Por lo general, es relativamente constante dentro de un mismo ritmo; son posibles pequeños cambios ante modificaciones en la frecuencia y el tono autonómico, sin pérdida de complejos QRS y sin un incremento progresivo
- El intervalo PR suele acortarse con la taquicardia y prolongarse con la bradicardia, pero los umbrales fijos para adultos se aplican teniendo en cuenta el contexto clínico; en la población pediátrica se emplean valores de referencia dependientes de la edad y de la frecuencia cardíaca
Aspecto en el ECG
El intervalo PQ (PR) se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, lo que significa que abarca la propia onda P y el segmento isoeléctrico PQ (PR) posterior. La medición se realiza en la derivación donde el inicio de la onda P y el del complejo QRS sean claramente visibles; a menudo se utiliza la derivación II, pero si la visualización de la onda P en dicha derivación es deficiente, se pueden emplear las derivaciones precordiales en caso de que en ellas el inicio de P y de QRS se aprecien con mayor nitidez.
| Parámetro | Significado |
|---|---|
| Normalidad en adultos | 120–200 ms |
| Acortamiento | < 120 ms |
| Prolongación (bloqueo auriculoventricular de primer grado) | > 200 ms |
| 1 mm a 25 mm/s | 40 ms |
Durante un ritmo sinusal estable, el intervalo PQ (PR) permanece relativamente constante de un ciclo a otro, aunque son posibles ligeras oscilaciones debidas a la arritmia sinusal respiratoria y a las variaciones del tono vagal. Si este intervalo se alarga de forma progresiva antes de la caída de un complejo QRS, constituye un signo de bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (periodismo de Wenckebach). En el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II, los complejos conducidos presentan un intervalo PQ (PR) estable, pero se produce el bloqueo súbito de una onda P determinada, es decir, la pérdida de un complejo QRS sin un alargamiento previo del intervalo. Con una conducción 2:1 (cada segunda onda P se bloquea), por lo general no es posible determinar el tipo de bloqueo a partir de un solo ECG. En el bloqueo auriculoventricular completo (de tercer grado), no existe una relación constante entre la onda P y el complejo QRS: las ondas P y los complejos QRS coexisten de manera independiente (disociación auriculoventricular) y no existe un intervalo PQ (PR) estable.
En los niños, la evaluación se lleva a cabo mediante valores de referencia dependientes de la edad y de la frecuencia cardíaca, en lugar de un rango único; en los adolescentes, el límite superior de la normalidad puede aproximarse a los valores de los adultos.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
El intervalo PQ (PR) refleja el tiempo total de la despolarización auricular y el paso del impulso a través del nodo auriculoventricular, el haz de His y sus ramas hasta el inicio de la despolarización ventricular. La mayor parte de este tiempo (retraso fisiológico) corresponde al nodo auriculoventricular, donde la conducción es lenta debido a las características de las células nodales; esto garantiza la sincronización mecánica, permitiendo que las aurículas se contraigan y llenen los ventrículos de sangre antes de la sístole ventricular. La prolongación del intervalo denota una ralentización de la conducción a cualquiera de estos niveles, con mayor frecuencia en el nodo auriculoventricular, y de forma menos habitual en las aurículas o en el sistema de His-Purkinje. El acortamiento indica ya sea una conducción auriculoventricular acelerada, una vía accesoria que elude el nodo auriculoventricular (como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White), o bien un origen del ritmo más próximo a los ventrículos (por ejemplo, desde la unión auriculoventricular).
Variantes de la normalidad
Un intervalo PQ (PR) corto dentro del límite inferior de la normalidad (cercano a 120 ms) puede presentarse en personas jóvenes sin signos de preexcitación. Un intervalo PR superior a 200 ms cumple por definición con el criterio de bloqueo auriculoventricular de primer grado: en los adultos mayores, durante el sueño y con un tono vagal elevado, tal prolongación puede ser fisiológica y clínicamente benigna, pero desde el punto de vista terminológico continúa siendo un bloqueo auriculoventricular de primer grado y no una variante de la normalidad en sentido estricto. Una tendencia fisiológica típica, aunque no absoluta, es el acortamiento del intervalo PR durante la taquicardia y su prolongación durante la bradicardia debido a la dependencia de la conducción auriculoventricular con respecto a la frecuencia; los umbrales fijos de la normalidad no deben ajustarse mecánicamente solo en función de la frecuencia cardíaca, por lo que su interpretación debe correlacionarse siempre con el contexto clínico.
Alteraciones patológicas
Prolongación del intervalo PQ (PR) superior a 200 ms:
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado (retraso aislado en el nodo auriculoventricular o en el sistema de His)
- isquemia o infarto de miocardio con afectación del nodo auriculoventricular (más frecuentemente infarto inferior dependiente de la arteria coronaria derecha)
- limítrofe
- efecto de fármacos que ralentizan la conducción auriculoventricular (betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, digoxina, antiarrítmicos de las clases IA, IC y III)
- hiperpotasemia
- tono vagal elevado, hipotiroidismo
- enfermedades degenerativas del sistema de conducción (enfermedad de Lev-Lenègre)
Acortamiento del intervalo PQ (PR) < 120 ms:
- patrón (fenómeno) de preexcitación ventricular de tipo Wolff-Parkinson-White con onda delta y complejo QRS ancho
- intervalo PR corto sin signos de preexcitación (QRS estrecho, sin onda delta), el cual puede constituir una variante de la normalidad o reflejar una conducción auriculoventricular acelerada; su causa se evalúa según el contexto clínico y el ritmo
- ritmo de la unión auriculoventricular o ritmo nodal acelerado
- en ocasiones, una variante de la normalidad en presencia de taquicardia
Qué no debe confundirse
Un intervalo PQ (PR) prolongado en el contexto de un bloqueo auriculoventricular de primer grado debe distinguirse de una extrasístole auricular bloqueada y oculta; en este último caso, el intervalo PQ (PR) previo al complejo que no se condujo no encaja dentro del ritmo sinusal regular, y la onda P aparece deformada o se superpone a la onda T precedente.
El incremento progresivo del intervalo PQ (PR) acompañado de la pérdida periódica de complejos QRS corresponde a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I, y no a un verdadero bloqueo auriculoventricular de primer grado (en el cual no se pierden complejos).
Un intervalo PQ (PR) corto con onda delta (patrón de preexcitación ventricular o patrón Wolff-Parkinson-White) se diferencia de un intervalo PQ corto sin signos de preexcitación por la presencia de la propia onda delta y el ensanchamiento del complejo QRS; en ausencia de preexcitación, el complejo QRS permanece estrecho. El diagnóstico de síndrome de Wolff-Parkinson-White (y no simplemente de patrón) se establece exclusivamente cuando la preexcitación se acompaña de taquiarritmia sintomática.
En el bloqueo auriculoventricular completo (de tercer grado), no existe una relación constante entre la onda P y el complejo QRS ni un intervalo PQ (PR) estable; aunque técnicamente es posible medir distancias aisladas entre una onda P y los complejos QRS subsiguientes, estas varían y no reflejan la conducción auriculoventricular, por lo que no se utilizan para valorar dicha conducción. Esto suele confundirse con un intervalo PQ sumamente prolongado, si bien la interpretación correcta corresponde a una disociación auriculoventricular.
Significado clínico y táctica
Un bloqueo auriculoventricular de primer grado aislado (con un intervalo PQ de 200–220 ms) suele ser benigno y no requiere tratamiento siempre que no existan síntomas ni progresión. La prolongación del intervalo PR puede actuar como un marcador de alteración de la conducción; el riesgo de evolución hacia grados más avanzados de bloqueo no se valora a partir de la magnitud aislada del intervalo PR, sino en función del contexto clínico, la anchura del QRS, la presencia de síntomas y la evolución en los electrocardiogramas de control. Una prolongación marcada (> 300 ms) puede alterar la hemodinámica debido a la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular, lo que obliga a descartar posibles causas como isquemia, efectos farmacológicos o alteraciones electrolíticas.
El médico debe proceder a: comparar el trazado con electrocardiogramas previos (la aparición de una nueva prolongación exige atención), revisar los fármacos que ralentizan la conducción auriculoventricular, comprobar los niveles séricos de potasio y, ante la presencia de síntomas (síncope, astenia) o de una prolongación progresiva, indicar monitorización mediante Holter y una valoración especializada con el fin de estimar el riesgo de progresión a grados de bloqueo superiores.
Un patrón de preexcitación ventricular (patrón Wolff-Parkinson-White) asintomático precisa una evaluación del riesgo, especialmente en pacientes jóvenes y durante la práctica de ejercicio físico. Si se documentan episodios de taquicardia paroxística relacionados con una vía accesoria (síndrome de Wolff-Parkinson-White), está indicada la derivación a un especialista en arritmias para valorar la realización de una ablación por catéter de dicha vía.
Errores frecuentes en la interpretación
- Medición del intervalo PQ (PR) en una derivación donde el inicio de la onda P se confunde con la línea basal y resulta poco visible: se debe seleccionar la derivación que muestre el comienzo de P y de QRS con mayor nitidez, a menudo la derivación II
- Confundir el segmento PQ (PR) con el intervalo PQ (PR): el segmento no incluye la onda P, mientras que el intervalo sí la abarca
- No advertir el incremento progresivo del intervalo PQ (PR) previo a la pérdida de un complejo, el cual constituye un signo de bloqueo tipo Mobitz I y no una simple prolongación
- Intentar emplear las distancias aisladas entre la onda P y el complejo QRS en el bloqueo auriculoventricular completo como un indicador de la conducción auriculoventricular, a pesar de la inexistencia de vínculo entre la onda P y el complejo QRS
- Ignorar la dependencia de la frecuencia cardíaca: durante la taquicardia, el acortamiento fisiológico no siempre representa una patología, pero no debe constituir un motivo para alterar mecánicamente los umbrales fijos de la normalidad
El intervalo PR constantemente prolongado indica bloqueo AV de primer grado; el PR se alarga progresivamente con pérdida de QRS indica Mobitz I; la pérdida súbita con un PR estable indica Mobitz II.
1. ¿Desde qué punto hasta qué punto se mide el intervalo PQ (PR)?
El intervalo PQ (PR) incluye la onda P y el segmento PQ, y se mide desde el inicio de P hasta el inicio del QRS.
2. ¿Qué valor del intervalo PQ (PR) se considera normal en un adulto?
El intervalo PQ (PR) normal en adultos es de 120–200 ms (0,12–0,20 s).
3. ¿Qué signo electrocardiográfico diferencia el patrón de preexcitación ventricular (WPW) de un intervalo PQ corto sin preexcitación?
En el WPW, un PQ (PR) corto se acompaña de una onda delta y un QRS ancho debido a la preexcitación ventricular por una vía accesoria; en cambio, con un PR corto sin preexcitación, el QRS se mantiene estrecho y no hay onda delta.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el valor normal del intervalo PQ (PR) en el ECG?
En adultos, la normalidad es de 120–200 ms (3–5 mm a una velocidad de 25 mm/s). En niños, la evaluación se realiza según valores de referencia dependientes de la edad y la frecuencia cardíaca; en adolescentes, el límite superior puede aproximarse al del adulto. Una prolongación superior a 200 ms es el criterio de bloqueo AV de primer grado.
¿Es peligrosa la prolongación del intervalo PQ (PR)?
El bloqueo AV aislado de primer grado suele ser benigno, especialmente si es asintomático. El riesgo de progresión a un grado superior de bloqueo no depende de la magnitud del valor del PR, sino de la anchura del QRS, el nivel estimado del bloqueo, la cardiopatía estructural, los síntomas y la evolución en ECGs de control.
¿Cómo diferenciar el acortamiento del PQ (PR) en el síndrome de preexcitación de una variante normal?
En el patrón de preexcitación ventricular (WPW), un PQ (PR) corto se combina con una onda delta y un complejo QRS ancho debido a la participación de una vía de conducción accesoria. Si hay un PR corto sin signos de preexcitación, no existe onda delta y el QRS permanece estrecho; esto puede ser una variante de la normalidad o reflejar una conducción AV acelerada.
¿Por qué cambia el intervalo PQ (PR) con la frecuencia del pulso?
La conducción AV depende de la frecuencia cardíaca: durante la taquicardia, el tiempo de tránsito del impulso a través del nodo AV suele acortarse fisiológicamente, mientras que durante la bradacardia se alarga. Esta es una adaptación típica y no una regla absoluta, por lo que los umbrales fijos de normalidad no se corrigen mecánicamente solo en función de la frecuencia cardíaca.
¿Se puede medir el intervalo PQ (PR) en el bloqueo AV completo?
No en un sentido funcional. En el bloqueo AV completo (de tercer grado), las ondas P y los complejos QRS no están relacionados entre sí, lo que constituye una disociación AV. Las distancias individuales P-QRS se pueden medir técnicamente, pero varían y no se utilizan para evaluar la conducción AV.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.