Criterios electrocardiográficos
- Se mide en derivaciones con una onda R o R' positiva medible: V1–V2 para evaluar las derivaciones precordiales derechas, V5–V6 para las derivaciones precordiales laterales izquierdas
- Desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la R; si existe una R' terminal (por ejemplo, rsR'), hasta el pico de la R' terminal; en caso de una R mellada o monofásica, se utiliza la cúspide final correspondiente del complejo R
- Normalidad en V1–V2: ≤ 0,035 s (≤ 0,875 mm a una velocidad de 25 mm/s)
- Normalidad en V5–V6: ≤ 0,045 s (≤ 1,125 mm a una velocidad de 25 mm/s)
- Una prolongación en V5 o V6 > 0,05 s constituye un punto adicional en el sistema de Romhilt–Estes para la HVI, pero no es un diagnóstico por sí mismo
- En el BCRILL completo, el retraso del pico R' en V1 suele ser > 0,05 s en combinación con un QRS ≥ 0,12 s y una morfología típica rsR'/rSR'
- En el BARILL completo, el retraso del pico R en V5–V6 suele ser ≥ 0,06 s en combinación con un QRS ≥ 0,12 s y una morfología característica
- La medición no es posible si no hay una onda R o R' medible en la derivación seleccionada (por ejemplo, un complejo tipo QS)
Aspecto en el ECG
El tiempo de deflexión intrinsecoide es el segmento horizontal desde el punto de inicio del complejo QRS hasta la cúspide de la onda R. Se mide en milímetros sobre el papel y se convierte a tiempo: a una velocidad estándar de 25 mm/s, un milímetro equivale a 0,04 s.
El tiempo para la activación ventricular derecha se evalúa habitualmente en V1–V2 cuando existe una R o R' medible. En condiciones normales, en V1 se registra con más frecuencia un complejo de tipo rS, pero la forma depende sustancialmente de la posición del corazón, la zona de transición y las características individuales; V1 no es una derivación que refleje exclusivamente al ventrículo derecho. El tiempo desde el inicio del QRS hasta el pico de la onda r en V1–V2 no suele superar los 0,035 s. Para el ventrículo izquierdo se emplean V5 o V6, donde predomina normalmente una onda R alta; el tiempo hasta su cúspide es de aproximadamente 0,045 s o menos.
| Derivación | Evalúa | Normalidad (s) | Normalidad (mm a 25 mm/s) |
|---|---|---|---|
| V1–V2 | Precordiales derechas | ≤ 0,035 | ≤ 0,875 |
| V5–V6 | Precordiales laterales izquierdas | ≤ 0,045 | ≤ 1,125 |
En el bloqueo de rama, la onda R en las derivaciones correspondientes se vuelve ancha y a menudo mellada, y el tiempo hasta su pico aumenta; esto caracteriza principalmente a las alteraciones de la conducción intraventricular. En la hipertrofia, el tiempo de deflexión intrinsecoide puede ser únicamente un signo inespecífico adicional de prolongación, sin ensanchamiento ni melladuras obligatorias de la R. En el bloqueo completo de rama izquierda, en V5–V6 se aprecian complejos R amplios y mellados con un tiempo de deflexión intrinsecoide ≥ 0,06 s; en el bloqueo de rama derecha se observa un cuadro análogo en V1 con complejos de tipo rSR' o rsR'.
Mecanismo
El tiempo de deflexión intrinsecoide es el tiempo transcurrido desde el inicio del QRS hasta la máxima deflexión positiva (pico R) en una derivación dada, relacionado de forma aproximada con el momento en que la onda de despolarización llega al miocardio situado directamente bajo el electrodo. La secuencia y la polaridad de las ondas en cada derivación dependen de la dirección del vector de despolarización resultante, y no de un esquema universal único de «alejamiento y posterior acercamiento del frente de onda»: por ejemplo, en V1 la activación septal inicial suele formar una pequeña r positiva, y el vector posterior de las paredes ventriculares genera la onda S.
El tiempo de deflexión intrinsecoide depende de la secuencia de propagación del estímulo y de la orientación del vector eléctrico. En la hipertrofia, su incremento constituye tan solo un signo indirecto adicional. En el bloqueo de rama, la excitación se propaga por vías accesorias a través del miocardio y no por el sistema de His–Purkinje, lo que retrasa la conducción y aumenta el tiempo hasta el pico R. En un corazón sano, la excitación rápida y sincrónica a través de las fibras de Purkinje garantiza un tiempo de deflexión intrinsecoide corto.
Cuándo se prolonga
Hipertrofia ventricular:
- Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): tiempo de deflexión intrinsecoide en V5 o V6 > 0,05 s, un punto en el sistema de Romhilt–Estes; el diagnóstico de HVI requiere la suma de puntos y otros signos
- Hipertrofia ventricular derecha (HVD): el aumento del tiempo hasta el pico R en V1 es un signo auxiliar inespecífico; el diagnóstico de HVD no se establece basándose exclusivamente en este parámetro, requiriéndose criterios de voltaje, axiales y morfológicos
Bloqueos de rama del haz de His:
- Bloqueo completo de rama izquierda: tiempo en V5–V6 habitualmente ≥ 0,06 s en combinación con QRS ≥ 0,12 s y morfología típica (R amplia y mellada en I, aVL, V5–V6 sin onda q)
- Bloqueo completo de rama derecha: retraso de la R' terminal en V1 habitualmente > 0,05 s en combinación con QRS ≥ 0,12 s, rsR'/rSR' en V1–V2 y una S terminal ancha en I y V6
- Bloqueos incompletos (QRS de 110–119 ms con morfología típica): prolongación intermedia
Otras causas:
- Bloqueo intraventricular inespecífico
- Fibrosis miocárdica pronunciada
- Cardiomiopatías infiltrativas
- Infarto de miocardio antiguo con cambios cicatrizales
- Marcapasos ventricular
Cómo medirlo correctamente
La medición se realiza desde el inicio mismo del complejo QRS (la primera desviación de la línea basal en cualquier derivación) hasta el pico de la R; si existe una R' terminal (por ejemplo, rsR' en el bloqueo de rama derecha), hasta el pico de la R' terminal. Si la onda R es monofásica, se mide hasta su única cúspide. Es importante utilizar derivaciones registradas simultáneamente para determinar con precisión el inicio del QRS.
Para el ventrículo izquierdo se analizan las derivaciones V5 o V6 con una onda R bien desarrollada. El predominio de la onda S no impide por sí mismo la medición: si hay una R medible, el tiempo se puede valorar, aunque la fiabilidad disminuya; la medición resulta imposible únicamente en ausencia de una onda R/R' positiva medible (por ejemplo, un complejo QS). Para el ventrículo derecho se utilizan V1 o V2 bajo las mismas condiciones.
En complejos anchos con un ascenso de pendiente suave, la determinación exacta del pico puede resultar difícil; en tales casos es más importante evaluar la anchura total del QRS. Para garantizar la comparabilidad se emplean V1–V2 y V5–V6; en la zona de transición, la interpretación de la localización es menos fiable.
V1: hasta 3,5; V6: hasta 4,5 (norma del tiempo de deflexión intrinsecoide en centésimas de segundo)
1. El tiempo de deflexión intrinsecoide en V6 es de 0,07 s con una anchura de QRS de 0,14 s, onda R amplia y mellada en I, aVL, V5–V6 sin ondas q. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Un QRS ≥ 0,12 s en combinación con un tiempo de deflexión intrinsecoide prolongado ≥ 0,06 s y una morfología típica de bloqueo de rama izquierda (R amplia y mellada en I, aVL, V5–V6 sin onda q) indica un bloqueo completo de rama izquierda. En la hipertrofia aislada sin bloqueo, el QRS no suele superar los 0,11 s.
2. ¿En qué derivación se mide el tiempo de deflexión intrinsecoide para evaluar el ventrículo izquierdo?
V1–V2 se utilizan para evaluar el tiempo de activación en las derivaciones precordiales derechas, mientras que V5–V6 se emplean en las derivaciones precordiales laterales izquierdas, que reflejan predominantemente al ventrículo izquierdo.
3. ¿Qué valor del tiempo de deflexión intrinsecoide en V1 se considera el límite superior de la normalidad?
En la derivación V1, el tiempo de deflexión intrincoide normalmente no supera los 0,035 s. Un valor de 0,045 s es normal para V5-V6, y 0,05 s es el umbral para un punto adicional por HVI en V5 o V6.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia el tiempo de deflexión intrincoide de la anchura del QRS?
La anchura del QRS es la duración total del complejo ventricular desde el inicio hasta el final, incluidas todas las ondas. El tiempo de deflexión intrincoide es solo el segmento desde el inicio del QRS hasta el pico de la onda R en una derivación específica. El primero caracteriza el tiempo total de despolarización ventricular, y el segundo, el tiempo de activación miocárdica bajo el electrodo.
¿Siempre se puede medir el tiempo de deflexión intrincoide?
La medición no es posible si no hay una R o R' medible en la derivación seleccionada, por ejemplo, en presencia de un complejo QS. Si en V5-V6 o V1-V2 hay una onda R pequeña pero clara sobre un fondo de S predominante, se puede medir el tiempo hasta su pico, aunque el resultado sea menos fiable.
¿Qué tiempo de deflexión intrincoide se considera patológico?
En V5 o V6, una prolongación > 0,05 s es un punto adicional en el sistema de Romhilt-Estes para la HVI, pero el diagnóstico requiere la suma de puntos y otros signos. En el BRIHH completo, el tiempo en V5-V6 suele ser ≥ 0,06 s en combinación con un QRS ≥ 0,12 s y una morfología característica. En el BRDHH completo, el retraso de la R' terminal en V1 suele ser > 0,05 s en combinación con un QRS ≥ 0,12 s y una morfología típica.
¿Es necesario medir el tiempo de deflexión intrincoide en cada ECG?
En la práctica rutinaria, no. La mayoría de los criterios modernos de hipertrofia y bloqueos se basan en la anchura total del QRS y las amplitudes de las ondas. El tiempo de deflexión intrincoide se mide específicamente ante la sospecha de hipertrofia (como criterio adicional) o para precisar la naturaleza del bloqueo en casos complejos.
¿Se puede distinguir la hipertrofia del bloqueo basándose en el tiempo de deflexión intrincoide?
Por sí solo, el valor del tiempo de deflexión intrincoide es inespecífico y no permite diferenciar de forma fiable entre hipertrofia y bloqueo sin tener en cuenta la anchura y la morfología del QRS. Un rango cercano a 0,05 s es solo un criterio de Romhilt-Estes para un punto adicional en la HVI, y no un rango obligatorio: la hipertrofia puede combinarse con un QRS ≥ 0,12 s si existe un trastorno de la conducción concomitante. El diagnóstico de bloqueo requiere un QRS ≥ 0,12 s y una morfología típica (BRIHH, BRDHH), y no solo la prolongación del tiempo de deflexión intrincoide.
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Fuentes
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Kligfield P. et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram (AHA/ACCF/HRS), 2009
- Orlov V.N. Manual de electrocardiografía, 9.ª ed., 2017
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.