Criterios electrocardiográficos
- Amplitud de la onda T por debajo de la línea basal ≥ 1 mm (≥ 0,1 mV)
- Nueva inversión de la onda T ≥ 1 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas con predominio de la onda R: uno de los posibles signos de isquemia (criterio del Cuarto Universal Definition of MI); como signo independiente y aislado se considera la nueva depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥ 0,5 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas. La simetría de la inversión aumenta la sospecha, pero no forma parte del criterio formal; correlacionar siempre con la clínica, la evolución del ECG y la troponina.
- Ondas T negativas profundas y simétricas, predominantemente en V2–V4 (clásicamente a menudo > 5 mm, aunque no existe un umbral estricto y obligatorio): patrón de Wellens tipo B. El diagnóstico requiere el contexto clínico correspondiente (dolor torácico reciente, periodo libre de dolor en el momento del registro) además de la evaluación del QRS, el ST y la evolución temporal, y no basarse únicamente en la profundidad de la T.
- Una nueva inversión dinámica en ≥ 2 derivaciones inferiores (II, III, aVF) en el contexto clínico adecuado puede respaldar la presencia de isquemia o una cicatriz; la inversión aislada en III suele ser inespecífica.
- Inversión de la onda T en derivaciones laterales (I, aVL, V5–V6): posible isquemia lateral, cicatriz o patrón de sobrecarga (strain) en la hipertrofia ventricular izquierda.
- La inversión de la onda T en V1–V2 (raramente V3) sin clínica puede ser una variante de la normalidad, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes (patrón juvenil); en adultos con inversión hasta V3 y más allá, es necesario descartar DAVD y MCH.
- Inversión aislada de la onda T en aVR: prácticamente siempre normal; en V1: variante de la normalidad frecuente.
- Inversión difusa de la onda T (en múltiples derivaciones de diferentes paredes): pericarditis, miocardiopatía, TEP, hemorragia subaracnoidea.
Aspecto en el ECG
La onda T negativa se dirige hacia abajo desde la línea basal. La profundidad se mide desde la línea basal hasta el punto más bajo de la onda, en milímetros (1 mm = 0,1 mV con calibración estándar). La morfología ofrece solo una orientación, no un diagnóstico preciso:
| Forma | Característica | Significado posible |
|---|---|---|
| Simétrica (isósceles) | Ramas ascendente y descendente regulares | Isquemia aguda, síndrome de Wellens, miocardiopatía hipertrófica |
| Asimétrica | Inicio gradual, descenso más pronunciado | Alteraciones secundarias no específicas, incluidas las posteriores a una isquemia previa; requiere correlación con el QRS, el ST y ECG previos |
| Bifásica (+/−) en V2–V3 | Porción inicial positiva, porción terminal negativa | Posible patrón de Wellens tipo A ante un cuadro clínico compatible |
| Bifásica (−/+) | Porción inicial negativa y luego positiva | Posible en hipocalemia, efecto digitálico, pseudonormalización; valorar en su contexto |
No existen correspondencias estrictas y unívocas de «forma → causa»: la interpretación siempre debe realizarse junto con la evolución temporal, la clínica y las derivaciones contiguas. La extensión de la inversión es importante: aislada (una sola derivación), regional (un grupo de derivaciones contiguas que corresponden al territorio de una arteria) o difusa (múltiples derivaciones de diferentes paredes).
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
En condiciones normales, la repolarización ventricular genera un vector que produce una onda T positiva en la mayoría de las derivaciones. En la isquemia, la inflamación, la hipertrofia o la presencia de una cicatriz, la electrofisiología de las células miocárdicas se altera y el gradiente espacial de repolarización se desplaza; como resultado, el vector neto de repolarización se aleja del electrodo de registro, lo que genera una onda T negativa. No se trata de una simple «inversión desde el endocardio hacia el epicardio»: la dirección del vector está influenciada por una combinación de diferencias transmurales y regionales en la duración del potencial de acción. La profundidad y la simetría de la inversión de la T no son signos específicos únicamente de isquemia transmural; se puede observar un cuadro similar en el síndrome de Wellens, la miocardiopatía hipertrófica, las lesiones neurógenas (hemorragia subaracnoidea) y otros trastornos.
Causas
Isquemia aguda e infarto:
- Patrón ECG de alto riesgo de Wellens, asociado con una lesión crítica de la arteria descendente anterior y riesgo de infarto anterior inminente
- Reperfusión tras fibrinólisis o ICP
- Infarto posterior (en conjunto con depresión del ST y onda R alta en V1–V3, confirmado con las derivaciones V7–V9)
Infarto previo (antiguo):
- Alteraciones secundarias de la T en la zona de la cicatriz (signo no específico, no independiente)
Sobrecarga e hipertrofia:
- Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga sistólica (patrón strain: inversión de la T en I, aVL, V5–V6)
- Miocardiopatía hipertrófica (ondas T profundas en derivaciones laterales y precordiales)
- Cor pulmonale, TEP (inversión de la T en III, aVF, V1–V4)
Inflamación:
- Miocarditis
- Pericarditis (inversión difusa en la fase posterior a la normalización del ST)
Electrolitos y otros:
- Hipocalemia (aplanamiento o ligera inversión de la onda T, aparición de la onda U)
- Hemorragia subaracnoidea (ondas T profundas, a menudo simétricas, con frecuencia con prolongación del QT)
Miocardiopatías:
- Dilatada, restrictiva, Takotsubo
- Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (inversión persistente de la T en V1–V3 en adultos, especialmente sin bloqueo de rama derecha)
Variantes de la normalidad:
- Patrón juvenil: inversión de la onda T en V1–V2, raramente hasta V3, en niños y adolescentes; por lo general se resuelve al final de la adolescencia, aunque la inversión en V1 y a veces en V2 puede persistir en adultos sanos como una variante de la normalidad. Una inversión persistente hasta V3 y más allá en un adulto se valora teniendo en cuenta el bloqueo completo de rama derecha, los síntomas y los antecedentes familiares.
- Patrón presente en algunos deportistas de raza negra (inversión de la onda T en V1–V4 combinada con elevación del punto J y una elevación característica del ST; no es un hallazgo aislado).
Qué no debe confundirse
Normalidad en aVR y V1: la inversión aislada de la onda T en estas derivaciones es un hallazgo normal frecuente.
Bloqueo de rama izquierda del haz de His: se esperan alteraciones secundarias discordantes del segmento ST-T; la dirección de la onda T se determina según la polaridad del QRS en cada derivación específica: allí donde el QRS es predominantemente positivo, el ST está descendido y la T es negativa, mientras que donde el QRS es predominantemente negativo, el ST y la T pueden ser positivos. Por lo tanto, la presencia de una onda T negativa específicamente en las derivaciones laterales no es universal para el BRIHH. Para evaluar la isquemia en presencia de BRIHH se utilizan los criterios de Sgarbossa y los criterios modificados de Sgarbossa (de Smith).
Síndrome de WPW: la inversión de la onda T en las derivaciones con onda delta es una alteración secundaria relacionada con la preexcitación; puede persistir durante un tiempo después de eliminar la preexcitación (fenómeno de memoria eléctrica) y no desaparece de forma inmediata.
Marcapasos: la inversión de la onda T en las derivaciones opuestas al vector del QRS estimulado es un patrón secundario esperado.
Cambios postextracistólicos: inversión transitoria de la onda T tras extrasístoles ventriculares frecuentes o paroxismos de taquicardia (memoria cardíaca, fenómeno de Chatterjee), es reversible.
Hiperpotasemia: típicamente provoca ondas T picudas y altas, acortamiento del intervalo QT, seguido de ensanchamiento del QRS y disminución de la amplitud de la onda P; la inversión de la onda T no es un signo típico de hiperpotasemia. Ante la sospecha, se debe comprobar el potasio sérico y evaluar el ECG de forma seriada.
Fase aguda de pericarditis: en esta etapa la onda T suele ser positiva; la inversión aparece más tarde, después de que el segmento ST vuelve a la línea basal, y por sí sola no confirma el diagnóstico sin los criterios correspondientes.
Significado clínico y táctica
El significado de la inversión de la onda T depende del contexto: derivaciones, profundidad, simetría, dinámica y clínica.
Inversión simétrica profunda de la onda T, principalmente en V2–V4 en un paciente con dolor torácico reciente que ya ha desaparecido en el momento de registrar el ECG: patrón de Wellens (tipo B; el tipo A es bifásico +/−). Es un patrón electrocardiográfico de alto riesgo asociado con una lesión crítica de la arteria descendente anterior izquierda y riesgo de infarto anterior en evolución, pero no es una prueba directa de una estenosis específica o de oclusión en curso; la troponina puede ser normal o estar levemente elevada. Se requiere hospitalización urgente y consulta prioritaria con realización de coronariografía; la prueba de esfuerzo está contraindicada. El plazo específico para la coronariografía viene determinado por la clínica, la evolución de la troponina y del ECG, y la estratificación del riesgo según las guías de SICAcEST: en el SICA sin elevación del segmento ST confirmado de alto riesgo se debe considerar una estrategia invasiva temprana dentro de las 24 horas (ESC 2023, clase IIa), mientras que en el riesgo muy alto (isquemia persistente o recidivante, shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica, arritmias que amenazan la vida) está indicada una estrategia invasiva inmediata.
Nueva inversión de la onda T en múltiples derivaciones contiguas en un paciente con dolor o disnea requiere descartar síndrome coronario agudo (troponinas, evolución electrocardiográfica), tromboembolia pulmonar (dímero D, angio-TC) y miocarditis (troponinas, resonancia magnética cardíaca).
Inversión persistente de la onda T en derivaciones donde se ha documentado un infarto previo es probablemente un fenómeno secundario de cicatriz; requiere correlación con ECG previos y no modifica por sí sola la estrategia clínica.
Inversión difusa de la onda T se evalúa junto con el cuadro clínico: para diagnosticar pericarditis aguda se necesitan sus propios criterios (dolor, roce pericárdico, elevación difusa del ST con descenso del PR en una fase precoz, derrame), y no solo la inversión de la onda T. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento se determina según las guías clínicas teniendo en cuenta las contraindicaciones. Una inversión profunda con signos de inestabilidad o shock requiere descartar miocarditis (troponinas, RM, hospitalización).
Inversión de la onda T en V1–V3 en jóvenes asintomáticos corresponde con mayor frecuencia a un patrón juvenil, pero ante episodios sincopales, antecedentes familiares de muerte súbita o la persistencia de los cambios en la edad adulta, es necesario descartar miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y miocardiopatía hipertrófica (ecocardiografía, resonancia magnética y, según indicación, monitorización Holter).
Ante hipertrofia del VI con patrón de sobrecarga sistólica (strain pattern) (inversión de la onda T en derivaciones laterales): control de la presión arterial, tratamiento de la hipertensión y evaluación de la función diastólica.
Errores frecuentes en la interpretación
- Atribuir injustificadamente la inversión de la onda T a la edad: la inversión persistente de la onda T en V1–V3 en un adulto (especialmente mayor de la adolescencia) no debe considerarse automáticamente una variante de la normalidad; es necesario evaluar los síntomas, los antecedentes familiares y, ante la sospecha de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho o miocardiopatía hipertrófica, derivar para la realización de ecocardiografía o resonancia magnética.
- Omisión del síndrome de Wellens: las ondas T negativas simétricas y profundas en V2–V4 en un paciente cuyo dolor torácico desapareció hace horas o días se interpretan erróneamente como una cicatriz antigua. En realidad, se trata de un patrón de alto riesgo en la «ventana sin dolor»; se requiere una evaluación urgente y coronariografía urgente, sin prueba de esfuerzo.
- No tener en cuenta los ECG anteriores: una nueva inversión de la onda T es una señal de alarma, pero sin compararla con el ECG previo se puede confundir isquemia aguda con un hallazgo crónico o viceversa. Solicite siempre los registros previos.
- Sobrestimación de la inversión de la onda T en aVR y V1: una onda T negativa en estas derivaciones de forma aislada es una variante de la normalidad habitual y no un motivo de alarma.
- Ignorar los cambios secundarios: en el bloqueo de rama izquierda o la estimulación por marcapasos, la orientación de la onda T está determinada por la polaridad del QRS y depende de la discordancia, por lo que no es un signo directo de isquemia. Estas ondas T no se pueden interpretar de manera directa; se necesitan los criterios modificados de Sgarbossa o la comparación con ECG previos.
«Onda T simétrica: busca isquemia» (la inversión simétrica y profunda de la onda T es motivo de evaluación clínica urgente, pero no un diagnóstico autónomo)
1. A un paciente de 32 años asintomático se le detectan ondas T negativas de 3 mm de profundidad en V1–V3 en un ECG de rutina. ¿Cuál es la conducta médica correcta?
La inversión de la onda T en V1–V3 en un adulto no es automáticamente una norma juvenil; el patrón se asocia, en particular, con la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Se requiere una evaluación clínica y de los antecedentes y, ante la sospecha, pruebas de imagen, en lugar de clasificarlo como normal basándose únicamente en la edad.
2. Un paciente de 58 años acude por dolor torácico iniciado hace 3 horas; actualmente se encuentra sin dolor. En el ECG: ondas T negativas profundas (7 mm) y simétricas en V2–V4, troponina levemente elevada, situación estable, sin recidiva del dolor. ¿Cuál es la conducta a seguir?
El patrón de Wellens (tipo B) está asociado con una lesión crítica de la arteria descendente anterior izquierda. La prueba de esfuerzo está contraindicada; se requiere hospitalización urgente y coronariografía. En pacientes estables sin signos de muy alto riesgo, se debe considerar una estrategia invasiva temprana en las primeras 24 horas. La fibrinólisis no está indicada, ya que no hay elevación del segmento ST ≥ 1 mm.
3. En el ECG: ondas T negativas en I, aVL, V5–V6, signos de hipertrofia ventricular izquierda según Sokolow-Lyon, presión arterial de 180/100 mmHg. ¿De qué se trata?
La inversión de la onda T en las derivaciones laterales junto con signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y presión arterial elevada constituye el clásico patrón de sobrecarga (strain pattern). Se trata de cambios secundarios de la repolarización debidos a la sobrecarga miocárdica, y no de isquemia aguda.
Preguntas frecuentes
¿Una onda T negativa siempre significa problemas cardíacos?
No. La inversión aislada de la onda T en aVR y frecuentemente en V1 es normal. En adolescentes y en algunos adultos jóvenes, la inversión de la onda T en V1–V2 (raramente hasta V3) puede ser una variante de la normalidad (patrón juvenil). Sin embargo, una nueva inversión de la onda T, la inversión en dos o más derivaciones contiguas o una inversión simétrica profunda requieren descartar patología aguda.
¿Cómo diferenciar la isquemia aguda de una cicatriz antigua basándose en la onda T negativa?
La forma de la onda T por sí sola (profundidad, simetría) no permite diferenciar de manera fiable entre un proceso agudo y una cicatriz antigua. Lo fundamental es la evolución en ECG seriados, la clínica (dolor torácico reciente, disnea), el nivel de troponina y la correlación con registros antiguos. La presencia de una onda Q patológica apunta más bien a un infarto previo, pero no excluye una nueva isquemia en la misma zona.
¿Qué es el síndrome de Wellens y por qué es peligroso?
El síndrome de Wellens es un patrón electrocardiográfico de alto riesgo asociado con una lesión crítica de la arteria descendente anterior proximal: ondas T negativas, profundas y simétricas en V2–V4 (tipo B) o ondas T bifásicas +/− (tipo A) en un paciente con dolor torácico reciente que ya ha cedido en el momento de realizar el ECG. El patrón conlleva un alto riesgo de infarto anterior extenso en los días siguientes y requiere hospitalización urgente y coronariografía, incluso si la troponina no está elevada; la prueba de esfuerzo está contraindicada.
¿Puede la inversión de la onda T desaparecer por sí sola?
Sí, en caso de causas reversibles: reperfusión tras un episodio agudo de isquemia, resolución de una miocarditis o pericarditis, corrección de alteraciones electrolíticas, desaparición de la memoria cardíaca tras resolver una arritmia o preexcitación (aunque esto puede llevar tiempo). La inversión secundaria de la onda T asociada a un cambio estructural permanente (por ejemplo, una cicatriz extensa) suele mantenerse persistente.
¿Es peligrosa la inversión de la onda T en las derivaciones inferiores (II, III, aVF)?
Depende del contexto. Una nueva inversión en dos o más derivaciones inferiores acompañada de síntomas puede ser indicio de isquemia inferior y requiere una evaluación urgente (troponinas, evolución del ECG). Una inversión aislada y poco profunda en III sin otras alteraciones suele ser inespecífica y se observa en personas sanas, especialmente con una posición cardíaca vertical.
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Fuentes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Orlov V.N. Manual de electrocardiografía, 9.ª ed., 2017
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.