Criterios electrocardiográficos
- Forma de la onda T de dos componentes: dos fases consecutivas de polaridad opuesta, separadas por el cruce de la línea isoeléctrica; no existe una onda independiente entre ellas
- Tipo A (Wellens A): parte inicial positiva, parte final negativa (+/−)
- Tipo B (Wellens B): onda T profunda, simétrica y negativa, sin necesidad de una fase positiva previa; el tipo A puede evolucionar al tipo B
- Localización: típicamente en V2–V3, pudiendo extenderse a V1 y de V4 a V6
- El segmento ST es isoeléctrico o muestra una elevación mínima (< 1 mm) en esas mismas derivaciones
- La onda R está conservada y la progresión de R en las derivaciones precordiales no está alterada
- Contexto clínico para el patrón de Wellens: los cambios se registran tras un episodio de dolor torácico, a menudo durante el período asintomático
- Los biomarcadores de lesión miocárdica son normales o se encuentran mínimamente elevados
Aspecto en el ECG
T bifásica: una onda con dos segmentos de direcciones opuestas dentro de un mismo ciclo de repolarización. Se distinguen dos variantes principales.
| Tipo | Forma | Localización típica |
|---|---|---|
| A (Wellens A) | +/−, inicio hacia arriba, final hacia abajo | V2–V3 |
| B (Wellens B) | T profunda, simétrica y negativa | V2–V3, puede ser más amplia |
El tipo A es una onda T verdaderamente bifásica: la fase inicial positiva transiciona a negativa y la onda cruza la línea isoeléctrica dentro de un mismo complejo. El tipo B corresponde a otra morfología: una onda T profunda, simétrica y negativa, que no contiene necesariamente una fase positiva. Estrictamente, el término «T bifásica» se aplica al tipo A; el tipo B se clasifica como inversión profunda de la onda T, aunque en el contexto del patrón de Wellens se analizan juntos, ya que el tipo A suele preceder temporalmente al tipo B. En este caso, el segmento ST permanece plano o ligeramente elevado, sin alcanzar los criterios de IAMCEST. Por lo general, no hay ondas Q patológicas y la progresión de R se conserva; el QRS suele ser estrecho, pero su anchura no constituye un criterio independiente del patrón (la presencia concomitante de un bloqueo de rama u otro QRS ancho dificulta, sobre todo, la valoración del segmento ST y de la onda T). Es fundamental describir el hallazgo por derivaciones: decir «T bifásica en V2–V3» no es un diagnóstico, sino un signo electrocardiográfico descriptivo que requiere interpretación clínica.
Mecanismo
La onda T refleja la repolarización ventricular. En condiciones normales, el vector de repolarización tiene la misma dirección que el vector de despolarización del QRS, por lo que en la mayoría de las derivaciones la onda T es concordante (sodirigida) con el QRS. La bifasicidad aparece cuando la repolarización en distintas zonas del miocardio (por ejemplo, entre el subendocardio y el subepicardio, o entre una zona isquémica y miocardio sano) no ocurre de forma simultánea ni en la misma dirección. Durante un episodio isquémico en el territorio de la rama interventricular anterior proximal (ADA), se produce una alteración regional en el tiempo de repolarización en la zona anteroseptal y apical, lo que genera vectores opuestos al inicio y al final de la onda T, registrándose en V2–V3 con una morfología bifásica. El patrón puede evolucionar dinámicamente desde una T bifásica (tipo A) hasta una inversión profunda de la onda T (tipo B) tras un episodio de isquemia y reperfusión; el mecanismo electrofisiológico exacto de esta evolución no se reduce a una expansión obligatoria de la zona de isquemia persistente y no se conoce por completo.
Causas
- El patrón de Wellens es un hallazgo electrocardiográfico clásicamente asociado a una lesión crítica de la ADA proximal en el contexto clínico adecuado (la causa de mayor trascendencia clínica)
- Reperfusión tras un episodio de isquemia (pseudonormalización en la evolución)
- Hipertrofia ventricular izquierda con sobrecarga
- Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, alteraciones del calcio)
- Variante de la normalidad en algunos individuos sanos, especialmente en las derivaciones de la zona de transición
- Repolarización postextrasistólica
- Fenómeno de memoria cardíaca tras estimulación ventricular o bloqueo de rama
- Patología intracraneal (hemorragia subaracnoidea): con más frecuencia como parte de una inversión profunda de la onda T, aunque puede pasar por una fase bifásica
Qué no debe confundirse
- Onda T negativa (simétrica, sin fase positiva): la diferencia radica en la presencia de un segundo componente positivo
- Onda T aplanada: amplitud pequeña, las fases no se distinguen con claridad
- Pseudonormalización de la onda T: transición dinámica de una T negativa a una positiva durante la reperfusión, que también puede atravesar una fase bifásica; se diferencia mediante ECG serios y la clínica
- Ondas de de Winter: ondas T altas y simétricas en derivaciones precordiales precedidas por un descenso del ST de pendiente ascendente en el punto J (de 1 a 3 mm aproximadamente); su forma es fundamentalmente distinta y apunta a una oclusión aguda, por lo general de la ADA
- Alteraciones inespecíficas del ST-T: este término solo debe emplearse si la forma de los cambios no encaja en un patrón específico (Wellens, de Winter, etc.)
Significado clínico y táctica
Una T bifásica de tipo A y una T negativa profunda de tipo B en V2–V3 en un paciente con un episodio reciente de dolor torácico son motivos para sospechar el patrón de Wellens, un marcador de alto riesgo clásicamente vinculado a una estenosis crítica de la ADA proximal. La morfología de la T por sí sola es inespecífica: el diagnóstico del patrón se establece únicamente teniendo en cuenta la clínica (dolor anginoso reciente) y el conjunto de signos electrocardiográficos (la localización correspondiente, ausencia de elevación significativa del ST, ausencia de ondas Q patológicas y progresión de R conservada). El patrón electrocardiográfico no equivale a un diagnóstico angiográfico; es necesario correlacionarlo con ECG seriados, la evolución de la troponina, el cuadro clínico y, en última instancia, con la coronariografía, debiendo descartarse también otras causas de onda T bifásica. Este hallazgo clásico se registra durante el período asintomático con biomarcadores apenas alterados. No se trata de un IAMCEST y, si no existen criterios de riesgo muy alto, está indicada una estrategia invasiva temprana (coronariografía) sin pruebas de esfuerzo; no se deben realizar pruebas de provocación ante la sospecha de Wellens, ya que la recurrencia de la isquemia durante el esfuerzo puede desencadenar un infarto anterior extenso. Si se presenta dolor continuo o refractario, inestabilidad hemodinámica, arritmias potencialmente mortales, cambios dinámicos del ST-T o elevación intermitente del ST, la conducta cambia a una estrategia invasiva inmediata, independientemente de la presencia del patrón de Wellens. Si se detecta una onda T bifásica sin antecedentes típicos de dolor, esto no permite asumir automáticamente que el hallazgo es una variante normal: la ausencia de síntomas no descarta un episodio isquémico silente. Se precisan un nuevo ECG, la valoración de la troponina y del riesgo clínico, y una evaluación cardiológica si la morfología es sospechosa; solo se puede hablar de una variante normal una vez descartadas la isquemia y otras causas.
Errores frecuentes en la interpretación
- Describir el cuadro como «alteraciones inespecíficas del ST-T» en lugar de reconocer el patrón específico de Wellens ante la localización y los antecedentes correspondientes
- Derivar a un paciente con sospecha de patrón de Wellens para la realización de una prueba de esfuerzo
- Confundir la onda T bifásica tipo A con las ondas de de Winter debido a un análisis superficial de la morfología sin evaluar el segmento ST
- Ignorar la dinámica: la comparación con ECG previos es fundamental para valorar la agudeza y evolución de los cambios
- Considerar automáticamente que el hallazgo es una variante normal ante la ausencia de antecedentes de dolor, sin valorar la troponina ni el riesgo clínico
1. Una onda T bifásica de tipo A (Wellens A) en las derivaciones V2–V3 tras un episodio de dolor torácico, con un cuadro clínico concordante, indica:
Ante una localización típica, unos antecedentes acordes y la ausencia de otras causas, este es un hallazgo clásico del patrón de Wellens, el cual se considera un marcador de alto riesgo en lesiones de la porción proximal de la ADA.
2. ¿Qué actitud está indicada ante la sospecha de un síndrome de Wellens con T bifásica sin signos de riesgo muy alto?
La prueba de esfuerzo está contraindicada por el riesgo de desencadenar un infarto extenso; está indicada una estrategia invasiva temprana dentro del manejo del SCASEST.
3. ¿En qué se diferencia la onda T bifásica de tipo A de las ondas de de Winter?
La forma del segmento ST es un signo diferenciador clave: en el patrón de de Winter hay una depresión ST cOsoascendente característica en el punto J, mientras que con la T bifásica el segmento ST permanece plano.
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferenciar una onda T bifásica en el síndrome de Wellens de una variante de la normalidad?
El contexto clínico es importante, pero por sí solo es insuficiente: el patrón clásico se detecta tras un episodio reciente de dolor, a menudo en un período asintomático, con un segmento ST normal o mínimamente alterado. Los cambios pueden ser dinámicos, por lo que son fundamentales los ECG seriados y la comparación con registros previos. Ante la ausencia de síntomas, el hallazgo no debe considerarse normal automáticamente; se requiere un ECG de control, la determinación de troponina y la evaluación del riesgo clínico.
¿Es peligrosa la onda T bifásica?
El signo en sí mismo no es peligroso; el peligro está determinado por la causa. Como parte del patrón de Wellens en el contexto clínico adecuado, indica una posible lesión de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) y el riesgo de un infarto anterior extenso en caso de progresión, aunque el patrón en sí no constituye un diagnóstico angiográfico.
¿Se requiere ICP de urgencia ante una T bifásica tipo Wellens?
No se trata de un IAMCEST, por lo que la ventana formal de ICP primaria de «menos de 120 minutos» no se aplica de forma automática. Si no hay criterios de riesgo muy alto, está indicada una estrategia invasiva temprana dentro del manejo del SCASEST. Sin embargo, ante isquemia persistente, inestabilidad, arritmias o elevación intermitente del ST, se requiere una conducta invasiva inmediata.
¿En qué derivaciones se encuentra con más frecuencia la T bifásica en el síndrome de Wellens?
Típicamente en V2-V3, a veces los cambios se extienden a V1 y V4.
¿En qué se diferencia el tipo A del tipo B en el síndrome de Wellens?
Tipo A: onda T verdaderamente bifásica con una porción inicial positiva y una porción final negativa. Tipo B: onda T negativa profunda y simétrica sin una fase positiva obligatoria. El tipo A puede evolucionar con el tiempo al tipo B, pero esto no representa una equivalencia morfológica estricta.
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Fuentes
- Goldberger «Clinical Electrocardiography», edición actual
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Guías de la ESC sobre el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, 2023
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.