Criterios electrocardiográficos
- Determinar el inicio más temprano del QRS y el final más tardío del QRS entre todas las derivaciones; en la práctica, se mide en la derivación con la duración máxima, comprobando habitualmente de forma adicional la derivación II y las precordiales
- QRS ≥0,12 s (120 ms): complejo ancho según el criterio AHA/ACCF/HRS 2009
- QRS de 0,11 a 0,119 s: ensanchamiento intermedio/limítrofe; por sí solo no diagnostica el bloqueo incompleto, se requiere una morfología característica
- QRS de aproximadamente 0,07 a 0,11 s: habitualmente normal en adultos (los límites exactos dependen de la técnica de medición y del contexto)
- Evaluar la morfología: si es típica de BRD (rsR' en V1, S ancha en I, V6) o BRI (R ancha mellada en I, aVL, V6, ausencia de Q en V5-V6)
- Comprobar la regularidad y la relación con el ritmo: QRS ancho en ritmo sinusal (bloqueo/RIVA) o en taquicardia (TV, TSV con aberrancia, taquicardia antidrómica en WPW)
- Correlacionar con la clínica y los antecedentes: fármacos (antiarrítmicos de clase I, ATC), electrolitos (potasio), marcapasos
- Si el QRS es ancho durante la taquicardia, aplicar los algoritmos de diagnóstico diferencial entre TV y TSV con aberrancia (algoritmo de Brugada, Vereckei)
Aspecto en el ECG
La anchura del QRS se mide desde el inicio de la primera onda del complejo (Q o R) hasta el final de la última (S o R). Para una evaluación estandarizada, se determinan el inicio más temprano y el final más tardío del QRS entre todas las derivaciones; en la práctica, se mide en la derivación donde el complejo parezca más ancho, a menudo V2-V3 o II. A una velocidad de 25 mm/s, 1 mm corresponde a 0,04 s, por lo que el umbral de 0,12 s equivale a 3 mm.
| Anchura del QRS | Interpretación |
|---|---|
| aproximadamente de 0,07 a 0,11 s | habitualmente normal (depende de la técnica y el contexto) |
| de 0,11 a 0,119 s | ensanchamiento intermedio/limítrofe; el diagnóstico de bloqueo incompleto requiere una morfología característica y no solo la duración |
| ≥0,12 s | QRS ancho (bloqueo de rama completo, RIVA, TV, preexcitación) |
La morfología del complejo sugiere el mecanismo. En el bloqueo de rama derecha del haz de His, se observa una onda R' terminal ancha en V1 (rsR' o RSR'), y una onda S ancha mellada en I y V6. En el bloqueo de rama izquierda, una onda R ancha, a menudo mellada, en I, aVL, V5-V6, ausencia de onda Q normal en V5-V6, y ondas ST-T discordantes. En la taquicardia ventricular, la morfología del QRS puede parecerse a un BRD o BRI típicos, por lo que una forma «típica» no descarta la TV; apuntan a TV una morfología atípica para los bloqueos, desviación del eje, ausencia de progresión normal de R, concordancia del QRS en las derivaciones precordiales, así como disociación auriculoventricular y complejos de fusión o captura. Cualquier complejo ancho durante la taquicardia debe considerarse TV hasta que se demuestre lo contrario. En la taquicardia antidrómica en el contexto del WPW, el QRS es ancho porque los ventrículos se activan principalmente de forma anterógrada a través de una vía accesoria; la onda delta típica como una pendiente inicial separada del complejo durante la taquicardia misma no suele detectarse: para confirmarlo, se buscan signos de preexcitación manifiesta en el ECG basal fuera de la crisis, pero su ausencia no descarta el diagnóstico (es posible la preexcitación intermitente). En la hiperpotasemia y por el efecto de los bloqueadores de los canales de sodio, el QRS se ensancha de forma difusa, pero la forma del ensanchamiento es variable y puede simular trastornos de la conducción intraventricular; la ausencia de un patrón clásico de bloqueo de rama no descarta estas entidades.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La anchura normal del QRS está garantizada por una conducción rápida y sincrónica a través del sistema de His-Purkinje hacia ambos ventrículos. El ensanchamiento se produce al ralentizarse la conducción por una de las ramas o fascículos (bloqueo), ante una vía de excitación anómala fuera del sistema de conducción (foco ventricular ectópico en EV/TV, preexcitación a través de una vía accesoria en WPW) o ante una ralentización difusa de la conducción en el miocardio ventricular (hiperpotasemia, bloqueadores de los canales de sodio, patología miocárdica estructural manifiesta). En cualquier variante, aumenta el tiempo necesario para la despolarización ventricular completa, lo que prolonga el complejo en el ECG.
Causas
- Bloqueo completo de rama derecha del haz de His
- Bloqueo completo de rama izquierda del haz de His
- Bloqueo intraventricular inespecífico
- Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular
- Síndrome de WPW (preexcitación, onda delta)
- Estimulación ventricular (marcapasos artificial, MCP)
- Hiperpotasemia (ensanchamiento difuso del QRS, morfología variable)
- Intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio, ATC, carbamazepina, cocaína: retraso de la fase 0
- Hipertrofia ventricular marcada con bloqueo intraventricular
- Miocardiopatía dilatada u otra cardiopatía estructural con retraso intraventricular inespecífico o bloqueo de rama
Qué no debe confundirse
- QRS ancho debido a un artefacto por movimiento o interferencia en los electrodos: comprobar la calibración y repetir el registro
- QRS ancho durante la taquicardia: TV frente a TSV con conducción aberrante: buscar disociación AV, complejos de fusión/captura, concordancia en derivaciones precordiales, algoritmo de Brugada o Vereckei
- QRS ancho en WPW con taquicardia antidrómica: buscar signos de preexcitación manifiesta en el ECG basal fuera de la crisis
- Ensanchamiento difuso en la hiperpotasemia: prestar atención a las ondas T altas y picudas, enlentecimiento o desaparición de la onda P, prolongación del PR; los cambios son variables y pueden carecer de un patrón típico
- QRS ancho en presencia de marcapasos: presencia de impulsos de estimulación (espigas) antes del complejo
Significado clínico y táctica
El peligro de un QRS ancho está determinado enteramente por su causa. Un bloqueo de rama derecha aislado en un paciente asintomático y sin otras alteraciones se observa frecuentemente en personas sanas; por lo general, basta con la evaluación clínica y el seguimiento. Un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, especialmente con síntomas, bloqueo AV, síncope u otros signos de cardiopatía estructural, se asocia mucho más frecuentemente con patología miocárdica y requiere ecocardiografía y un estudio posterior según las indicaciones. Un QRS ancho durante una taquicardia con inestabilidad hemodinámica se considera TV hasta que se demuestre lo contrario; está indicada la atención urgente correspondiente según los algoritmos de taquiarritmias potencialmente mortales.
Ante signos electrocardiográficos de hiperpotasemia, se debe realizar monitorización inmediata, administración de calcio intravenoso y medidas para reducir el potasio sin esperar la confirmación de laboratorio; ante la sospecha de intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio o ATC con ensanchamiento del QRS, se administra urgentemente bicarbonato de sodio según el protocolo toxicológico, asegurando simultáneamente monitorización de reanimación y consulta toxicológica. El tratamiento de estas afecciones potencialmente mortales no debe retrasarse debido a una morfología atípica del QRS, ya que el cuadro electrocardiográfico es variable.
Ante un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición combinado con síntomas isquémicos, se aplican los criterios modificados de Sgarbossa (Smith) para evaluar un posible IAMCEST, ya que los criterios habituales de ST no son fiables en presencia de un QRS ancho.
Errores frecuentes en la interpretación
- Medir el QRS en una sola derivación sin buscar la derivación con la anchura máxima y comprobar el inicio y el final del complejo en todas las derivaciones
- Considerar un QRS ancho durante una taquicardia como una TSV con aberrancia sin aplicar algoritmos de diagnóstico diferencial de TV, incluso cuando la morfología se parece a un bloqueo de rama típico
- No tener en cuenta la posibilidad de preexcitación intermitente y confundir el WPW con un bloqueo de rama
- Descartar la hiperpotasemia o la intoxicación por bloqueadores de canales de sodio solo porque la morfología del QRS no se parece a la «típica»
- Omitir las espigas del marcapasos, lo que lleva a interpretar un QRS ancho como un trastorno de conducción intraventricular en lugar de una estimulación ventricular
1. ¿Qué umbral de anchura del QRS corresponde al criterio de «complejo ancho» según las guías de la AHA/ACCF/HRS de 2009?
El umbral de QRS ancho es de ≥0,12 s (120 ms), lo que a una velocidad de registro de 25 mm/s equivale a 3 mm.
2. ¿Qué signo indica de forma más fiable una taquicardia ventricular en lugar de una TSV con aberrancia ante un QRS ancho?
La disociación auriculoventricular y los complejos de fusión y de captura son signos específicos de la actividad ventricular independiente, característicos de la taquicardia ventricular (TV). La morfología típica de bloqueo de rama en este caso no excluye la TV.
3. ¿Qué causa produce un ensanchamiento difuso del QRS, que puede simular trastornos de la conducción intraventricular, sin requerir necesariamente el patrón típico de bloqueo de rama?
La hiperpotasemia enlentece de forma difusa la despolarización del miocardio ventricular; el cuadro es variable y puede simular un bloqueo, pero no tiene por qué corresponder a su morfología típica.
Preguntas frecuentes
¿Qué anchura del QRS se considera ancha?
Un QRS ≥0,12 s (120 ms, 3 mm a una velocidad de 25 mm/s) se considera ancho. El rango de 0,11 a 0,119 s es limítrofe; por sí solo no demuestra un bloqueo de rama incompleto, para lo cual se requiere la morfología correspondiente del complejo.
¿Cómo diferenciar la taquicardia ventricular de la taquicardia supraventricular con aberrancia ante un QRS ancho y taquicardia?
Se utilizan los signos de disociación AV, complejos de fusión y de captura, la concordancia del QRS en las derivaciones precordiales y algoritmos especializados (Brugada, Verétkei). Una morfología similar al BRCG o al BLCG típico no descarta la TV. En caso de duda y con inestabilidad hemodinámica, un QRS ancho durante una taquicardia debe interpretarse como TV.
¿Es peligroso el QRS ancho por sí mismo?
El hecho en sí del ensanchamiento del QRS no es peligroso; el peligro está determinado por su causa. Un bloqueo de rama derecha aislado sin síntomas se observa con frecuencia en personas sanas, mientras que la TV, la hiperpotasemia grave o la intoxicación por bloqueadores de los canales de sodio requieren corrección urgente.
¿Se puede evaluar la elevación del ST en presencia de un QRS ancho por bloqueo de rama?
En el bloqueo de rama izquierda, los criterios habituales del segmento ST no son fiables debido a los cambios discordantes del ST-T; se emplean los criterios modificados de Sgarbossa (Smith) para evaluar una posible oclusión de la arteria coronaria.
¿Qué provoca un ensanchamiento difuso del QRS sin la morfología típica de un bloqueo de rama?
Más comúnmente, hiperpotasemia o intoxicación por fármacos que bloquean los canales de sodio (antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, ciertos antiarrítmicos). Las alteraciones son variables: desde un ensanchamiento uniforme moderado hasta un cuadro que simula un bloqueo de rama, y posteriormente hasta un patrón sinusoidal en la hiperpotasemia grave.
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Fuentes
- AHA/ACCF/HRS. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.