Criterios electrocardiográficos
- La onda P suele ser positiva en I, II y aVF, negativa en aVR; en V1 suele ser bifásica, siendo posible una variante predominantemente positiva — el eje de P es normal; se debe evaluar el conjunto de signos y no una sola derivación
- A cada onda P le corresponde un complejo QRS (conducción auriculoventricular 1:1)
- El intervalo PQ (PR) suele ser constante de un ciclo a otro; por lo general de 120–200 ms, pero puede estar prolongado en presencia de un bloqueo auriculoventricular de primer grado concomitante, lo cual no descarta la bradicardia sinusal
- Frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto, calculada a partir de los intervalos RR (habitualmente según la frecuencia media del registro)
- El ritmo sinusal puede ser regular o presentar una variabilidad respiratoria fisiológica del RR (diferenciar la variabilidad cíclica marcada de los intervalos establemente prolongados; véase «Qué no se debe confundir»)
- La morfología de la onda P es idéntica en todos los ciclos de una misma derivación
Aspecto en el ECG
En el ECG con bradicardia sinusal se conserva la secuencia normal onda P → complejo QRS → onda T, pero los intervalos RR están prolongados y la frecuencia del ritmo desciende por debajo de 60 latidos por minuto.
La onda P presenta la morfología habitual del ritmo sinusal: positiva en I, II y aVF, negativa en aVR; en V1 suele ser bifásica (también es posible una variante predominantemente positiva). La amplitud y la forma de P no cambian de un complejo a otro. El intervalo PQ suele ser constante de un ciclo a otro y generalmente se encuentra entre 120 y 200 ms, pero puede estar prolongado, por ejemplo, en caso de un bloqueo auriculoventricular de primer grado concomitante; la conducción sigue siendo 1:1, sin pérdidas de QRS, sin embargo, el hecho de que el PR supere los 200 ms se clasifica como un bloqueo auriculoventricular de primer grado y se describe por separado, junto con la bradicardia sinusal.
El complejo QRS es estrecho, a menos que exista un bloqueo de rama del haz de His concomitante. En la bradicardia sinusal aislada, la morfología del QRS y del segmento ST-T es normal; la alteración afecta únicamente a la frecuencia y a la duración de los ciclos, pero esto no excluye la presencia de cambios concomitantes como bloqueos de rama, alteraciones isquémicas del segmento ST-T, signos de hipertrofia o trastornos hidroelectrolíticos. Estos deben evaluarse por separado y no atribuirse a la bradicardia en sí.
El ritmo en la bradicardia sinusal puede ser regular o presentar una variabilidad respiratoria fisiológica de los intervalos RR (aceleración durante la inspiración, ralentización durante la espiración), lo cual no contradice el diagnóstico. Ante una variabilidad cíclica notable de PP/RR, especialmente relacionada con la respiración y con una morfología de P invariable, se diagnostica una arritmia sinusal concomitante; otras causas de irregularidad (extrasístoles, incluidas las auriculares bloqueadas) deben descartarse por separado.
| Parámetro | Normalidad en la bradicardia sinusal |
|---|---|
| FC | menos de 60 lpm |
| Onda P | morfología sinusal, relación 1:1 con el QRS |
| PQ | generalmente 120–200 ms, puede estar prolongado en el bloqueo auriculoventricular de primer grado |
| QRS | estrecho, forma habitual (si no hay bloqueo de rama concomitante) |
| Ritmo | regular o con variabilidad respiratoria |
No existe en las guías una gradación clara y aceptada de la gravedad de la bradicardia sinusal según la frecuencia cardíaca (por ejemplo, «moderada» y «marcada»); la importancia clínica está determinada por los síntomas, la hemodinámica y la causa, y no por la cifra de frecuencia cardíaca en sí. Con cualquier frecuencia, incluida una bradicardia marcada, conviene comprobar cuidadosamente si existen períodos de pérdida de QRS (signo de bloqueo sinoauricular o de enfermedad del nodo sinusal) y si hay latidos de escape procedentes de centros de automatismo inferiores; las pérdidas y las pausas requieren diferenciación con el bloqueo auriculoventricular, independientemente de la frecuencia cardíaca inicial.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
El nodo sinusal genera el ritmo debido a la despolarización espontánea de las células marcapasos (automatismo). La frecuencia de esta despolarización depende del balance de las influencias simpáticas y parasimpáticas, así como de las propiedades intrínsecas de las células del nodo.
En la bradicardia sinusal disminuye la velocidad de la despolarización diastólica espontánea de las células sinusales, la mayoría de las veces debido a un predominio del tono parasimpático (vagal), y con menor frecuencia a causa de una lesión orgánica del propio nodo o una alteración de su riego sanguíneo. El impulso se origina igualmente en el nodo sinusal y se propaga por la vía habitual, por lo que la forma de la onda P y la secuencia de activación de aurículas y ventrículos no se modifican; solo se altera la frecuencia de generación de los impulsos.
Causas
- Aumento del tono del nervio vago: sueño, deportistas entrenados, maniobras vagales, vómitos, dolor
- Variante fisiológica de la normalidad en personas sanas, especialmente en jóvenes y deportistas
- Uso de medicamentos: betabloqueantes, antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona, etc.), clonidina
- Hipotiroidismo
- Hipotermia
- Aumento de la presión intracraneal (reflejo de Cushing)
- Hiperpotasemia y otros trastornos hidroelectrolíticos
- Isquemia o infarto de miocardio, especialmente de la pared inferior (reflejo vagal y/o isquemia del nodo sinusal)
- Enfermedad del nodo sinusal, cambios degenerativos del nodo relacionados con la edad
- Apnea obstructiva del sueño, colestasis, ictericia (mecanismos reflejos)
Qué no debe confundirse
- Enfermedad del nodo sinusal: la bradicardia se combina con pausas, bloqueo sinoauricular, síndrome de taquicardia-bradicardia; para confirmar la relación entre los síntomas y el ritmo en pacientes estables, se utiliza la monitorización ambulatoria del ECG de duración adecuada (desde Holter de 24–48 horas hasta monitorización en parche más prolongada, grabadores externos o implantables, según la frecuencia de los episodios)
- Arritmia sinusal: la frecuencia cardíaca puede ser baja, pero los intervalos RR varían notablemente de un ciclo a otro (a menudo relacionado con la respiración) en lugar de estar establemente prolongados
- Bloqueo auriculoventricular 2:1: a primera vista parece un ritmo lento, pero tras un análisis minucioso se observa que algunas ondas P no se conducen a los ventrículos (la relación P:QRS no es 1:1)
- Ritmo nodal (auriculoventricular): la onda P está ausente, invertida o oculta en el QRS, el eje de P no es sinusal
- Bloqueo sinoauricular de segundo grado: pérdida de ciclos completos P-QRS con una pausa que es múltiplo del intervalo PP básico
Significado clínico y táctica
La bradicardia sinusal por sí sola no es peligrosa y a menudo no requiere intervención, especialmente en personas jóvenes y entrenadas sin síntomas. El significado clínico está determinado por la presencia de síntomas (astenia, presíncope, síncope, disminución de la tolerancia al esfuerzo), la repercusión hemodinámica y la causa que provocó la bradicardia.
Ante una bradicardia sintomática hemodinámicamente significativa o de aparición aguda (hipotensión, signos de hipoperfusión, isquemia, insuficiencia cardíaca aguda, síncope con bradicardia marcada persistente), no se debe retrasar la asistencia hasta la monitorización ambulatoria: se requiere monitorización inmediata del ritmo y la presión arterial, registro de un ECG de 12 derivaciones, búsqueda y corrección de causas reversibles (fármacos, trastornos hidroelectrolíticos, hipotiroidismo, isquemia de la pared inferior), administración de atropina según las indicaciones y, en caso de ineficacia, estimulación cardíaca temporal (transcutánea o transvenosa) según los algoritmos de soporte vital en bradicardias.
En pacientes estables sin síntomas agudos, la táctica es diferente: se evalúa la repercusión hemodinámica, se excluyen causas reversibles y se correlaciona la frecuencia cardíaca con el cuadro clínico; un deportista descansado con una frecuencia cardíaca de 45 lpm y sin síntomas no requiere tratamiento. Si existen síntomas crónicos o episódicos, su relación con el ritmo se establece mediante monitorización ambulatoria del ECG (Holter para síntomas frecuentes, métodos de registro más prolongados para episodios infrecuentes), se valora la retirada o ajuste de fármacos bradicardizantes y se descarta la enfermedad del nodo sinusal.
La estimulación cardíaca permanente se contempla en la disfunción sinusal sintomática, siempre que los síntomas correlacionen con la bradicardia o las pausas y se hayan descartado causas reversibles; no existe un umbral universal de frecuencia cardíaca ni de duración de la pausa que constituya automáticamente una indicación. La bradicardia sinusal asintomática, incluida la observada en deportistas y durante el sueño, no constituye por sí misma una indicación de marcapasos.
Errores frecuentes en la interpretación
- Diagnosticar «bradicardia» sin comprobar la morfología de la onda P: se puede pasar por alto un ritmo nodal o un bloqueo auriculoventricular de alto grado
- No evaluar la naturaleza de los intervalos RR: una arritmia sinusal marcada con frecuencia cardíaca media baja se confunde con una bradicardia estable, y la prolongación del PR superior a 200 ms no se reconoce como un bloqueo auriculoventricular de primer grado concomitante
- No calcular la relación P:QRS: un bloqueo auriculoventricular 2:1 o 3:1 oculto se enmascara como una bradicardia simple
- Olvidar revisar las pausas y las caídas: se pasa por alto un bloqueo sinoatrial o un síndrome de disfunción sinusal
- La frecuencia cardíaca se determinó «a ojo» basándose en un solo intervalo RR y no se promedió en todo el registro
- En la bradicardia hemodinámicamente significativa, se pierde tiempo en la monitorización ambulatoria en lugar de realizar una monitorización inmediata y aplicar medidas de urgencia
1. ¿Qué signo es obligatorio para el diagnóstico de bradicardia sinusal?
El diagnóstico requiere una onda P sinusal conservada (positiva en II, negativa en aVR) antes de cada QRS y una frecuencia menor de 60 latidos por minuto.
2. ¿Qué diferencia la bradicardia sinusal de la arritmia sinusal?
En la bradicardia, los intervalos RR están rígidamente prolongados; en la arritmia sinusal, fluctúan notablemente de un ciclo a otro, a menudo de forma sincrónica con la respiración.
3. ¿Qué causa de bradicardia sinusal se asocia con un infarto de miocardio de una localización específica?
El infarto de miocardio inferior puede acompañarse de bradicardia debido a un reflejo vagal y/o isquemia del nodo sinusal, irrigado en la mayoría de los casos por la arteria coronaria derecha.
Preguntas frecuentes
¿Qué frecuencia cardíaca se considera bradicardia sinusal en adultos?
Frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto con ritmo sinusal (se conserva una onda P normal antes de cada QRS). En los niños y en diferentes períodos de edad, los umbrales de la norma según la edad varían.
¿Es peligrosa la bradicardia sinusal?
Por sí sola no, especialmente en personas entrenadas y asintomáticas durante el sueño. El peligro surge cuando hay síntomas de hipoperfusión (síncope, debilidad) o cuando la bradicardia es manifestación de un síndrome de disfunción sinusal o de isquemia aguda.
¿Cómo diferenciar la bradicardia sinusal de la arritmia sinusal?
En la bradicardia sinusal, los intervalos RR están prolongados de forma estable y varían poco entre los ciclos. En la arritmia sinusal, los intervalos RR fluctúan notablemente (a menudo de forma sincrónica con la respiración), y la frecuencia cardíaca media puede ser normal o baja.
¿Se necesita tratamiento para la bradicardia sinusal?
La bradicardia asintomática, especialmente en deportistas y durante el sueño, no requiere tratamiento. Ante una bradicardia aguda hemodinámicamente significativa, se precisa monitorización inmediata, búsqueda de una causa reversible, administración de atropina y, si resulta ineficaz, estimulación cardíaca temporal. En la bradicardia crónica sintomática sin causa reversible, se valora la estimulación cardíaca permanente.
¿Puede ser la bradicardia sinusal un signo de infarto?
Sí, especialmente en el infarto de miocardio inferior; en esta situación, la bradicardia puede deberse a un reflejo vagal y/o a una isquemia del nodo sinusal, cuya irrigación sanguínea procede en la mayoría de los casos de la arteria coronaria derecha. Dicha bradicardia se evalúa junto con los cambios característicos en el segmento ST-T en las derivaciones II, III y aVF.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9.ª ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.