Criterios electrocardiográficos
- Para la definición clásica: QRS <120 ms. Con QRS ≥120 ms, bloqueo de rama o estimulación se aplican criterios modificados específicos y no se descarta la fragmentación de forma incondicional.
- En derivaciones con complejo tipo R: onda R' adicional (melladura, más de un pico R), por ejemplo, RSR', RSR'S', o ≥2 melladuras en la rama ascendente o descendente de R
- En derivaciones con complejo tipo rS, QS o QR: melladura en la rama ascendente o descendente de la onda S, o ≥2 melladuras en el nadir de S
- El cambio debe estar presente en dos o más derivaciones contiguas que correspondan a la misma zona vascular/anatómica
- Las melladuras no están relacionadas con un artefacto o una variante normal (por ejemplo, elevación del punto J en la repolarización precoz)
- La forma es estable en complejos sucesivos; esto aumenta la fiabilidad y ayuda a descartar artefactos, pero no es un criterio independiente obligatorio del fQRS clásico
Aspecto en el ECG
El fQRS se describe como cualquier variante de onda adicional o melladura dentro del complejo QRS. Para un QRS estrecho (<120 ms), clásicamente se distinguen varias variantes morfológicas: ondas R′ adicionales (RSR′, RSR′S′), ≥2 melladuras en la rama ascendente o descendente de R o S, y melladuras en el nadir de S en dos derivaciones contiguas de la misma zona. Es importante destacar que, con un QRS estrecho, esto no constituye un bloqueo de rama completo.
Con un QRS ≥120 ms, bloqueo completo de rama del haz de His o estimulación ventricular, no existen criterios universales validados para todas las variantes de QRS ancho y la interpretación rutinaria es limitada. Las melladuras son menos específicas, ya que pueden formar parte del propio bloqueo.
El cambio se considera significativo si se repite en dos o más derivaciones contiguas de la misma zona. Uno de los esquemas topográficos posibles es:
| Zona | Derivaciones |
|---|---|
| Inferior | II, III, aVF |
| Septal | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5, V6 |
En los estudios sobre fQRS se suelen utilizar las derivaciones anteriores V1–V5 y laterales I, aVL, V6. Lo determinante sigue siendo la presencia de fragmentación en dos derivaciones contiguas. Una única melladura en una sola derivación aporta poca información; se requiere una evaluación en el contexto de las derivaciones vecinas y del cuadro clínico.
Mecanismo
La base del fQRS es la propagación no uniforme (no homogénea) de la onda de despolarización a través de los ventrículos. Las zonas de fibrosis, la cicatriz tras un infarto de miocardio o el reemplazo difuso del miocardio por tejido conjuntivo crean áreas de conducción enlentecida y asincrónica. El frente de excitación rodea estas áreas a diferentes velocidades; como resultado, el vector de despolarización resultante no forma una sola onda suave, sino que se divide en varios picos de corta duración, lo cual se registra como melladura. El fQRS puede reflejar la heterogeneidad de activación en presencia de cicatriz o fibrosis; el número y la localización de las derivaciones fragmentadas no permiten cuantificar de forma fiable el volumen de la cicatriz.
Causas
- Infarto de miocardio previo (cicatriz): la causa más estudiada; el fQRS se correlaciona con la localización de la cicatriz según la RMC con realce tardío
- Cardiopatía isquémica sin cicatriz evidente en el ECG (fibrosis microfocal oculta)
- Cardiomiopatía hipertrófica
- Cardiomiopatía dilatada
- Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
- Sarcoidosis cardíaca
- Enfermedad de Chagas
- Variante de la normalidad en una parte de las personas sanas sin cardiopatía estructural (requiere una interpretación cautelosa)
Qué no debe confundirse
Bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His: rsr′/rsR′ en V1 o V2, QRS de 110–119 ms y onda S terminal ancha en I, aVL, V5–V6. Un RSR′ con un QRS más estrecho (<110 ms) puede ser una variante normal, pero no es equivalente a un bloqueo incompleto de rama derecha ni constituye la definición estándar de fQRS.
Onda épsilon: señal de baja amplitud situada después del QRS en V1–V3, localizada fuera del complejo principal y no en su interior; descrita clásicamente en la DAVD, es un signo poco sensible y no constituye un criterio diagnóstico independiente.
Síndrome de repolarización precoz ventricular: elevación del punto J o de la porción inicial del ST ≥1 mm en ≥2 derivaciones inferiores y/o laterales contiguas, con melladura o embotamiento (slurring) de la porción terminal del QRS cerca del punto J, y no una fragmentación dentro de la parte principal del complejo; ante la sospecha clínica, la cardiopatía estructural se valora por separado.
Signo de crochetage: melladura en la cúspide de la onda R en las derivaciones inferiores en la comunicación interauricular, un fenómeno más específico y localizado.
Artefacto de registro: el temblor o la interferencia de 50 Hz producen muescas irregulares que no se reproducen de un complejo a otro, a diferencia de la morfología estable del fQRS.
Significado clínico y táctica
El fQRS se considera un marcador no específico asociado a fibrosis miocárdica y, en determinadas poblaciones, a un mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca, especialmente en pacientes con infarto de miocardio previo, miocardiopatías y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida. El fQRS puede ser un marcador de riesgo estadístico independiente en determinados estudios, pero no es un criterio validado independiente para la implantación de un DAI y no sustituye a la estratificación de riesgo recomendada. Un hallazgo aislado en una persona asintomática sin cardiopatía estructural no requiere medidas específicas.
Al detectar fQRS, el médico debe evaluar el hallazgo en su contexto clínico: antecedentes de cardiopatía isquémica, síntomas y datos ecocardiográficos (fracción de eyección, zonas de hipocinesia). Si se sospecha una cardiopatía estructural, son aconsejables la ecocardiografía y, si es necesario, una RMC con contraste para valorar la fibrosis. En pacientes con enfermedad cardíaca estructural diagnosticada y fracción de eyección reducida, el fQRS puede describirse como un marcador de investigación o auxiliar adicional, pero las decisiones sobre el DAI se toman según los criterios validados de la enfermedad, la FEVI, los síntomas, las arritmias documentadas, los datos de la RMC y los factores genéticos, si procede.
Errores frecuentes en la interpretación
- Diagnosticar fQRS en una sola derivación sin confirmación en una derivación contigua de la misma zona
- Confundir el fQRS con un bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His o con una variante normal rsr′ en V1–V2 en un sujeto sano
- No tener en cuenta la duración del QRS: con QRS estrecho (<120 ms) se aplican los criterios clásicos; con QRS ancho (≥120 ms) o bloqueo de rama no existen criterios universales validados
- Tomar un artefacto o interferencia por una verdadera melladura sin evaluar la reproductibilidad de un complejo a otro
- Extraer conclusiones sobre el pronóstico y la conducta a partir de un único hallazgo de fQRS sin tener en cuenta el cuadro clínico, la enfermedad y la estructura cardíaca
- Sobreestimar el número de derivaciones fragmentadas como un indicador cuantitativo directo del volumen de la cicatriz
1. ¿Cuál de los siguientes signos es obligatorio para el diagnóstico del fQRS clásico?
El criterio diagnóstico clásico de fQRS requiere una melladura reproducible en dos o más derivaciones contiguas de la misma zona con QRS <120 ms. Con QRS ancho se emplean criterios modificados.
2. ¿Qué mecanismo subyace a la aparición de la melladura del QRS?
Las zonas de fibrosis o cicatriz crean áreas de conducción irregular, lo que hace que el vector de despolarización se divida en varios picos en lugar de una sola onda suave.
3. ¿Qué alteración en el ECG se diferencia del fQRS por la localización de la señal adicional fuera del complejo QRS principal?
La onda épsilon se registra como una señal de baja amplitud tras finalizar el QRS, fuera del complejo principal y no como una melladura dentro del propio complejo, a diferencia del fQRS.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia el fQRS del bloqueo incompleto de rama derecha?
El bloqueo incompleto de rama derecha es un patrón rsr′/rsR′ en V1 o V2 con QRS de 110–119 ms y una onda S terminal ancha en I, aVL, V5–V6. Un RSR′ con un QRS más estrecho (<110 ms) puede ser una variante normal. El fQRS es un concepto más amplio: las melladuras adicionales pueden aparecer en cualquier derivación de cualquier zona y se asocian con mayor frecuencia a cicatriz o fibrosis miocárdica.
¿Son peligrosas las muescas en el QRS?
El hallazgo en sí no amenaza la vida de forma inmediata, pero en pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía sirve como un marcador no específico asociado a un mayor riesgo de arritmias ventriculares. En personas sanas sin patología cardíaca estructural, el fQRS puede no tener significado clínico. El riesgo se evalúa de forma integral, teniendo en cuenta el conjunto de factores.
¿En qué derivaciones se busca más frecuentemente el fQRS?
Se evalúan los territorios: inferior (II, III, aVF), septal (V1–V2), anterior (V3–V4) y lateral (I, aVL, V5, V6). En los estudios, el fQRS se evalúa a menudo en los territorios anterior (V1–V5) y lateral (I, aVL, V6). Se considera un hallazgo significativo en dos o más derivaciones contiguas de un mismo territorio.
¿Es necesario un estudio adicional ante un hallazgo de fQRS?
Ante un hallazgo aislado en un paciente asintomático sin factores de riesgo, no se requiere un estudio especial. Si existen antecedentes de cardiopatía isquémica, síntomas o sospecha de miocardiopatía, están indicadas la ecocardiografía y, según los hallazgos, una resonancia magnética cardíaca con contraste.
¿Se puede observar fQRS en presencia de un QRS ancho?
Los criterios clásicos de fQRS se han desarrollado para un QRS <120 ms. Con un QRS ≥120 ms, bloqueo completo de rama del haz de His o estimulación ventricular, no existen criterios universales validados para todas las variantes de QRS ancho, por lo que su interpretación sistemática es limitada. Las muescas pueden formar parte del propio bloqueo y son menos específicas.
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Fuentes
- Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.