Critérios eletrocardiográficos
- A forma da onda T é bicomponente: duas fases sequenciais de polaridade oposta, separadas pela intersecção da linha isoelétrica; não há uma onda independente separada entre elas
- Tipo A (Wellens A): parte inicial positiva, final negativa (+/−)
- Tipo B (Wellens B): onda T profunda, simétrica e negativa, sem a obrigatoriedade de uma fase positiva; o tipo A pode evoluir para o tipo B
- Localização: tipicamente V2–V3, podendo se estender para V1, V4–V6
- O segmento ST é isoelétrico ou apresenta elevação mínima (< 1 mm) nas mesmas derivações
- A onda R está preservada, e a progressão da onda R nas derivações precordiais não está comprometida
- Contexto clínico para o padrão Wellens: alterações registradas após um episódio de dor torácica, frequentemente em período assintomático
- Biomarcadores de lesão miocárdica normais ou minimamente elevados
Como aparece no ECG
T bifásica: onda com dois segmentos de direções opostas dentro do mesmo ciclo de repolarização. Destacam-se duas variantes principais.
| Tipo | Forma | Localizacao tipica |
|---|---|---|
| A (Wellens A) | +/−, início para cima, término para baixo | V2–V3 |
| B (Wellens B) | T negativo profundo e simétrico | V2–V3, podendo ser mais ampla |
O tipo A é a verdadeira onda T bifásica: a fase positiva inicial transita para negativa, e a onda cruza a linha isoelétrica dentro de um único complexo. O tipo B apresenta morfologia distinta: um T negativo profundo e simétrico, que não contém obrigatoriamente uma fase positiva. O termo estrito 'T bifásica' refere-se ao tipo A; o tipo B é classificado como inversão profunda da onda T, mas, no contexto do padrão Wellens, ambos são avaliados conjuntamente, pois o tipo A temporalmente precede o tipo B. O segmento ST permanece plano ou discretamente elevado, sem critérios para IAMCSST. Tipicamente, não há ondas Q patológicas, e a progressão de R está preservada; o QRS costuma ser estreito, mas sua largura não é um critério isolado do padrão — a presença concomitante de bloqueio de ramo ou outro QRS alargado dificulta, antes de tudo, a avaliação do segmento ST e da onda T. É fundamental descrever o achado por derivações: 'T bifásica em V2–V3' não constitui um diagnóstico, mas sim um achado eletrocardiográfico descritivo que requer interpretação clínica.
Mecanismo
A onda T reflete a repolarização ventricular. Em condições normais, o vetor de repolarização possui a mesma direção do vetor de despolarização do QRS, de modo que a onda T na maioria das derivações é concordante (mesma direção) com o QRS. A bifasicidade ocorre quando a repolarização em diferentes áreas do miocárdio (por exemplo, subendocárdio e subepicárdico, ou zona isquêmica e miocárdio íntegro) não é simultânea e ocorre em direções distintas. Durante um episódio isquêmico no território da artéria interventricular anterior (AIA) proximal, surge uma alteração regional no tempo de repolarização na zona anterosseptal e apical, gerando vetores opostos no início e no término da onda T, o que é registrado em V2–V3 como uma forma bifásica. O padrão pode sofrer alterações dinâmicas, transitando de T bifásica (tipo A) para inversão profunda de T (tipo B) após um episódio de isquemia e reperfusão; o mecanismo eletrofisiológico exato dessa evolução não se resume obrigatoriamente à expansão da área de isquemia contínua e não foi totalmente elucidado.
Causas
- O padrão Wellens é um achado eletrocardiográfico classicamente associado a lesão crítica da AIA proximal na presença de clínica compatível (a causa de maior relevância clínica)
- Reperfusión pós-episódio isquêmico (pseudonormalização evolutiva)
- Hipertrofia ventricular esquerda com sobrecarga
- Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, alterações do cálcio)
- Variante da normalidade em alguns indivíduos hígidos, especialmente nas derivações da zona de transição
- Repolarização pós-extrassistólica
- Fenômeno de memória cardíaca após estimulação ventricular ou bloqueio de ramo
- Patologia intracraniana (hemorragia subaracnoidea) — mais frequentemente como parte da inversão profunda da onda T, mas pode passar por um estágio bifásico
O que não confundir
- Onda T negativa (simétrica, sem fase positiva): a diferença reside na presença de um segundo componente positivo
- Onda T aplanada: amplitude reduzida, fases sem delimitação clara
- Pseudonormalização da onda T: transição dinâmica de T negativo para positivo durante a reperfusão, que também pode atravessar uma fase bifásica, diferenciada por série de ECG e clínica
- Ondas de de Winter: ondas T altas e simétricas em derivações precordiais, precedidas por depressão do segmento ST com inclinação ascendente no ponto J (aproximadamente 1 a 3 mm); a morfologia é fundamentalmente distinta e aponta para oclusão aguda, mais frequentemente da AIA
- Alterações inespecíficas do ST-T: termo empregado apenas quando a morfologia das alterações não se enquadra em um padrão específico (Wellens, de Winter, etc.)
Significado clínico e conduta
A presença de T bifásico do tipo A e T negativo profundo do tipo B em V2–V3 em um paciente com episódio recente de dor torácica deve levantar a suspeita de padrão Wellens, um marcador de alto risco classicamente associado a estenose crítica da AIA proximal. A morfologia isolada da onda T é inespecífica: o diagnóstico do padrão é estabelecido apenas com base no quadro clínico (dor anginosa recente) e no conjunto de achados eletrocardiográficos — localização correspondente, ausência de elevação significativa do ST, ausência de Q patológicas, progressão preservada de R. O padrão eletrocardiográfico não equivale ao diagnóstico angiográfico; é necessária a correlação com ECGs seriados, cinética da troponina, quadro clínico e, em última instância, cineangiocoronariografia, devendo-se excluir outras causas de T bifásico. O achado clássico é registrado durante o período assintomático, com biomarcadores pouco alterados. Não se trata de um IAMCSST e, na ausência de critérios de risco muito alto, está indicada estratégia invasiva precoce (coronariografia) sem testes provocativos — o teste ergométrico é contraindicado na suspeita de Wellens, pois a recorrência de isquemia ao esforço pode precipitar um infarto anterior extenso. Na vigência de dor contínua ou refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmias potencialmente fatais, alterações dinâmicas do ST-T ou supradesnível intermitente do ST, a conduta é modificada para intervenção invasiva imediata, independentemente da presença do padrão Wellens. Caso seja detectado um T bifásico sem antecedentes típicos de dor, tal achado não deve ser considerado automaticamente uma variante da normalidade: a ausência de queixas não exclui um episódio isquêmico assintomático. São necessários um novo ECG, avaliação da troponina e do risco clínico e, diante de morfologia suspeita, avaliação cardiológica; a hipótese de variante da normalidade só deve ser aventada após a exclusão de isquemia e de outras etiologias.
Erros frequentes na interpretação
- Descrever 'alterações inespecíficas do ST-T' em vez de reconhecer o padrão específico de Wellens diante de localização e anamnese compatíveis
- Encaminhar um paciente com suspeita de padrão Wellens para teste ergométrico
- Confundir T bifásico do tipo A com ondas de de Winter devido a uma análise superficial da morfologia, sem avaliar o segmento ST
- Ignorar a dinâmica: a comparação com ECGs prévios é essencial para avaliar a agudeza e a evolução das alterações
- Considerar automaticamente o achado como variante da normalidade na ausência de histórico de dor, sem avaliar a troponina e o risco clínico
1. Uma onda T bifásica do tipo A (Wellens A) nas derivações V2–V3 após um episódio de dor torácica, em um contexto clínico compatível, indica:
Diante de localização típica, anamnese sugestiva e exclusão de outras causas, trata-se de um achado clássico do padrão Wellens, considerado um marcador de alto risco associado a lesão da porção proximal da AIA.
2. Qual conduta é indicada na suspeita da síndrome de Wellens com onda T bifásica, na ausência de critérios de risco muito alto?
O teste ergométrico é contraindicado devido ao risco de desencadear um infarto extenso; recomenda-se uma estratégia invasiva precoce no âmbito da abordagem da SCA sem supradesnível do ST.
3. Em que aspecto a onda T bifásica do tipo A difere das ondas de de Winter?
A forma do segmento ST é um sinal diferenciador fundamental: no padrão de de Winter, há uma depressão ST oblíqua ascendente característica no ponto J; com a onda T bifásica, o ST permanece plano.
Perguntas frequentes
Como diferenciar a onda T bifásica na síndrome de Wellens de uma variante da normalidade?
O contexto clínico é importante, mas insuficiente por si só: o padrão clássico é detectado após um episódio recente de dor, frequentemente em um período assintomático, com um segmento ST normal ou pouco alterado. As alterações podem ser dinâmicas, por isso repetições do ECG e a comparação com registros anteriores são essenciais. Na ausência de sintomas, o achado não deve ser considerado normal automaticamente — são necessários um novo ECG, avaliação de troponina e estratificação de risco clínico.
A onda T bifásica é perigosa?
O sinal em si não é perigoso; o perigo é determinado pela causa. Integrando o padrão de Wellens no contexto clínico apropriado, ele indica uma possível lesão da ADA e o risco de um infarto anterior extenso em caso de progressão, embora o padrão em si não seja um diagnóstico angiográfico.
É necessária ICP de urgência em caso de onda T bifásica do tipo Wellens?
Não se trata de IAMCSST, portanto a janela formal para ICP primária de «menos de 120 minutos» não se aplica automaticamente. Na ausência de critérios de risco muito alto, está indicada uma estratégia invasiva precoce no âmbito da conduta da Síndrome Coronariana Aguda sem Supradescentramento do ST. Contudo, em caso de isquemia contínua, instabilidade, arritmias ou supradescentramento intermitente do ST, exige-se uma conduta invasiva imediata.
Em quais derivações a onda T bifásica é mais comum na síndrome de Wellens?
Tipicamente em V2–V3, às vezes as alterações se estendem para V1 e V4.
Qual é a diferença entre o tipo A e o tipo B na síndrome de Wellens?
O tipo A é uma onda verdadeiramente bifásica, com uma porção inicial positiva e final negativa. O tipo B é uma onda T negativa profunda e simétrica, sem a obrigatoriedade de uma fase positiva prévia. O tipo A pode evoluir para o tipo B com o tempo, mas isso não representa uma equivalência morfológica estrita.
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Termos relacionados
Ainda na seção «Fundamentos: ondas, intervalos, eixos»
Fontes
- Goldberger «Clinical Electrocardiography», edição atual
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Diretrizes da ESC sobre síndromes coronarianas agudas sem supradescentramento do ST, 2023
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.