Critères ECG
- La forme de l'onde T est bicomposée : deux phases successives de polarité opposée, séparées par le croisement de la ligne isoélectrique ; il n'y a pas d'onde distincte et indépendante entre elles
- Type A (Wellens A) : partie initiale positive, partie terminale négative (+/−)
- Type B (Wellens B) : onde T profonde, symétrique et négative, sans phase positive obligatoire ; le type A peut évoluer vers le type B
- Localisation : typiquement V2–V3, pouvant s'étendre à V1, V4–V6
- Le segment ST est isoélectrique ou minimalement surélevé (< 1 mm) dans ces mêmes dérivations
- L'onde R est conservée, la progression de R dans les dérivations précordiales n'est pas altérée
- Contexte clinique pour le syndrome de Wellens : modifications enregistrées après un épisode de douleur thoracique, souvent pendant la période asymptomatique
- Les biomarqueurs de nécrose myocardique sont normaux ou minimalement élevés
Aspect à l'ECG
Onde T biphasique : onde comportant deux segments de directions opposées au sein d'un même cycle de repolarisation. On distingue deux variantes principales.
| Type | Forme | Localisation typique |
|---|---|---|
| A (Wellens A) | +/−, début vers le haut, fin vers le bas | V2–V3 |
| B (Wellens B) | onde T profonde, symétrique et négative | V2–V3, pouvant être plus large |
Type A — onde T véritablement biphasique : la phase initiale positive passe à la négative, l'onde croise la ligne isoélectrique au sein d'un même complexe. Type B — morphologie distincte : onde T profonde, symétrique et négative, ne contenant pas nécessairement de phase positive. Le terme strict « d'onde T biphasique » désigne le type A ; le type B est rattaché à l'inversion profonde de l'onde T, mais dans le contexte du syndrome de Wellens, ils sont étudiés conjointement, le type A précédant généralement le type B dans le temps. Le segment ST reste alors plat ou légèrement surélevé, sans critères d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Il n'y a généralement pas d'ondes Q pathologiques, la progression de R est conservée ; le QRS est souvent fin, mais sa largeur ne constitue pas un critère isolé du syndrome — un bloc de branche associé ou un autre QRS large rend surtout difficile l'analyse du segment ST et de l'onde T. Il est important de décrire la trouvaille par dérivation : « onde T biphasique en V2–V3 » n'est pas un diagnostic, mais un signe électrocardiographique descriptif nécessitant une interprétation clinique.
Mécanisme
L'onde T reflète la repolarisation ventriculaire. Normalement, le vecteur de repolarisation est orienté dans la même direction que le vecteur de dépolarisation du QRS, c'est pourquoi l'onde T est concordante (dans la même direction) avec le QRS dans la plupart des dérivations. La biphasie apparaît lorsque la repolarisation dans différentes zones du myocarde (par exemple, le sous-endocarde et le sous-épicarde, ou une zone d'ischémie et le myocarde sain) ne se produit pas de manière synchrone et se fait dans des directions opposées. Lors d'un épisode d'ischémie dans le territoire de l'artère interventriculaire antérieure (AIVA) proximale, il se produit une modification régionale du temps de repolarisation dans la zone antéroseptale et apicale, ce qui crée des vecteurs de directions opposées au début et à la fin de l'onde T, enregistrés en V2–V3 sous une forme biphasique. Le profil peut évoluer dynamiquement d'une onde T biphasique (type A) vers une inversion profonde de l'onde T (type B) après un épisode d'ischémie et de reperfusion ; le mécanisme électrophysiologique exact de cette évolution ne se résume pas à l'élargissement obligatoire de la zone d'ischémie persistante et n'est pas entièrement élucidé.
Causes
- Syndrome de Wellens : anomalie électrocardiographique classiquement associée à une lésion critique de l'AIVA proximale en présence d'un contexte clinique évocateur (cause la plus significative sur le plan clinique)
- Reperfusion après un épisode d'ischémie (pseudo-normalisation dynamique)
- Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge
- Troubles électrolytiques (hypokaliémie, anomalies du calcium)
- Variante de la normale chez certains sujets sains, en particulier dans les dérivations de la zone de transition
- Repolarisation post-extrasystolique
- Phénomène de mémoire cardiaque après stimulation ventriculaire ou bloc de branche
- Pathologie intracrânienne (hémorragie sous-arachnoïdienne) — le plus souvent dans le cadre d'une inversion profonde de l'onde T, mais pouvant passer par un stade biphasique
Diagnostics différentiels
- Onde T négative (symétrique, sans phase positive) — la distinction réside dans la présence d'une seconde composante positive
- Onde T aplatie : amplitude faible, phases non nettement marquées
- Pseudo-normalisation de l'onde T : transition dynamique d'une onde T négative à positive lors de la reperfusion, pouvant également passer par une forme biphasique, à différencier par une série d'ECG et la clinique
- Ondes de de Winter : ondes T hautes et symétriques dans les dérivations précordiales, précédées d'un sous-décalage oblique ascendant du segment ST au niveau du point J (d'environ 1 à 3 mm) ; la forme est fondamentalement différente et indique une occlusion aiguë, le plus souvent de l'AIVA
- Anomalies non spécifiques du segment ST-T : utiliser ce terme uniquement si la morphologie des modifications ne correspond pas à un syndrome spécifique (Wellens, de Winter, etc.)
Valeur clinique et prise en charge
Une onde T biphasique de type A et une onde T négative profonde de type B en V2–V3 chez un patient présentant un épisode récent de douleur thoracique doivent faire suspecter un syndrome de Wellens, marqueur de haut risque classiquement lié à une sténose critique de l'AIVA proximale. La morphologie de l'onde T en soi est non spécifique : le diagnostic du syndrome n'est posé qu'en tenant compte de la clinique (douleur angineuse récente) et d'un faisceau d'arguments électrocardiographiques — localisation évocatrice, absence de sus-décalage significatif du segment ST, absence d'ondes Q pathologiques, progression conservée de R. Le profil ECG ne se confond pas avec le diagnostic angiographique : une confrontation avec des ECG sériels, la cinétique de la troponine, la clinique et enfin la coronarographie est nécessaire ; il faut également éliminer d'autres causes d'onde T biphasique. La découverte classique est enregistrée pendant la période asymptomatique avec des biomarqueurs peu modifiés. Il ne s'agit pas d'un STEMI, et en l'absence de critères de très haut risque, une stratégie invasive précoce (coronarographie) est indiquée sans épreuves d'effort — un test de provocation en cas de suspicion de syndrome de Wellens est contre-indiqué, car la récidive d'ischémie à l'effort peut déclencher un infarctus étendu de la paroi antérieure. En cas de douleur persistante ou réfractaire, d'instabilité hémodynamique, d'arythmies menaçant le pronostic vital, de modifications dynamiques du segment ST-T ou d'un sus-décalage transitoire du segment ST, la prise en charge change pour une stratégie invasive immédiate, indépendamment de la présence ou non du syndrome de Wellens. Si une onde T biphasique est découverte en l'absence d'anamnèse de douleur typique, cela ne permet pas de considérer automatiquement la trouvaille comme une variante de la normale : l'absence de symptômes n'exclut pas un épisode ischémique asymptomatique. Des ECG répétés, une évaluation de la troponine et du risque clinique sont nécessaires, et en cas de morphologie suspecte, un avis cardiologique ; on ne parle de variante de la normale qu'après avoir exclu l'ischémie et d'autres causes.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Rédiger « anomalies non spécifiques du segment ST-T » au lieu de reconnaître un syndrome de Wellens spécifique en présence d'une localisation et d'une anamnèse évocatrices
- Adresser un patient suspect de syndrome de Wellens pour une épreuve d'effort
- Confondre une onde T biphasique de type A avec des ondes de de Winter en raison d'un examen superficiel de la morphologie sans évaluer le segment ST
- Ignorer la dynamique : la comparaison avec les ECG antérieurs est essentielle pour évaluer la récence et l'évolution des modifications
- Considérer automatiquement la trouvaille comme une variante de la normale en l'absence d'anamnèse de douleur, sans évaluer la troponine ni le risque clinique
1. Une onde T biphasique de type A (Wellens A) dans les dérivations V2–V3 après un épisode de douleur thoracique, dans un tableau évocateur, indique :
En présence d'une localisation typique, d'une anamnèse évocatrice et de l'exclusion d'autres causes, il s'agit d'une découverte classique du syndrome de Wellens, considéré comme un marqueur de haut risque en cas d'atteinte de la portion proximale de l'AIVA.
2. Quelle prise en charge est indiquée en cas de suspicion de syndrome de Wellens avec onde T biphasique, sans signes de très haut risque ?
L'épreuve d'effort est contre-indiquée en raison du risque de provoquer un infarctus étendu ; une stratégie invasive précoce est indiquée dans le cadre de la prise en charge d'un SCA sans sus-décalage du segment ST.
3. En quoi l'onde T biphasique de type A diffère-t-elle des ondes de de Winter ?
La forme du segment ST est un signe distinctif clé : dans le syndrome de de Winter, on observe une dépression ST oblique ascendante caractéristique au point J, tandis qu'en présence d'une onde T diphasique, le segment ST reste plat.
Foire aux questions
Comment différencier une onde T diphasique dans le syndrome de Wellens d'une variante de la normale ?
Le contexte clinique est important mais insuffisant en soi : le profil classique est détecté après un épisode douloureux récent, souvent au cours d'une période asymptomatique, avec un segment ST normal ou peu modifié. Les modifications pouvant être dynamiques, des ECG répétés et la comparaison avec les tracés antérieurs sont indispensables. En l'absence de symptômes, la découverte ne doit pas être automatiquement considérée comme normale : un nouvel ECG, un dosage de la troponine et une évaluation du risque clinique s'imposent.
Une onde T diphasique est-elle dangereuse ?
Le signe en soi n'est pas dangereux, le danger dépend de sa cause. Intégré au syndrome de Wellens dans un contexte clinique évocateur, il indique une lésion potentielle de l'IVA et un risque d'infarctus antérieur étendu en cas de progression, bien que le syndrome lui-même ne constitue pas un diagnostic angiographique.
Une angioplastie coronarienne urgente est-elle nécessaire en présence d'une onde T diphasique de type Wellens ?
Il ne s'agit pas d'un IDM avec sus-décalage du ST, par conséquent la fenêtre formelle de l'angioplastie primaire de « moins de 120 minutes » ne s'applique pas automatiquement. En l'absence de critères de risque très élevé, une stratégie invasive précoce est indiquée dans le cadre de la prise en charge du SCA sans sus-décalage du ST. Néanmoins, en cas d'ischémie persistante, d'instabilité, d'arythmies ou d'un sus-décalage transitoire du ST, une prise en charge invasive immédiate est requise.
Dans quelles dérivations observe-t-on le plus souvent une onde T diphasique dans le syndrome de Wellens ?
Typiquement en V2-V3, les modifications s'étendant parfois à V1 et V4.
Quelle est la différence entre le type A et le type B dans le syndrome de Wellens ?
Le type A est une onde diphasique authentique avec une phase initiale positive et une phase terminale négative. Le type B correspond à une onde T négative, profonde et symétrique, sans phase positive obligatoire. Le type A peut évoluer vers le type B au fil du temps, mais il ne s'agit pas d'une équivalence morphologique stricte.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger, « Clinical Electrocardiography », édition actuelle
- Hampton «The ECG in Practice»
- Surawicz, Knilans «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Recommandations de l'ESC sur les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du ST, 2023
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.