Tática na pleurite purulenta: punções e aspiração ativa
A etapa inicial do tratamento do acúmulo purulento na cavidade pleural é a punção pleural. Ela é realizada diariamente, tentando remover o máximo de exsudato possível. Um sinal seguro de que a cavidade está limpa é a pressão negativa na seringa: se o êmbolo for puxado, o conteúdo não sai, e ao soltar o êmbolo, ele é puxado de volta. Após a remoção do líquido, enzimas proteolíticas e antibióticos são introduzidos no interior.
Se uma série de punções se mostrar ineficaz, passa-se para a aspiração contínua ativa. O procedimento inclui:
- Incisão da pele com bisturi.
- Punção do espaço intercostal com um trocater largo (estilete dentro da cânula).
- Introdução do tubo de drenagem através da cânula, seguida da remoção do trocater.
- Fixação do dreno à pele com uma sutura ou esparadrapo.
Também existe um método alternativo de inserção, no qual o dreno é passado através de uma incisão, segurando-o pelas hastes de uma pinça hemostática. No sistema instalado, cria-se uma pressão negativa constante (50–100 mm H₂O) utilizando um aspirador a vácuo elétrico ou de jato de água. Isso garante a remoção confiável do pus e a adesão das folhas da pleura.
Para aumentar a eficiência, o sistema é complementado com a função de lavagem. Nesse caso, um dreno de lavagem é colocado na parte superior da cavidade (com uma braçadeira de estrangulamento para controlar o fluxo da solução) e, na parte inferior, um dreno de aspiração conectado ao coletor de exsudato, a um vacuômetro de água e a um compressor.
Aspiração passiva e toracostomia
Quando não é possível organizar uma sucção ativa contínua, utiliza-se a aspiração passiva de Bülau. A essência do método consiste na criação de um fluxo unidirecional:
- Uma válvula recortada de borracha de luva é colocada na extremidade externa do dreno.
- O tubo é submergido em um frasco preenchido com solução antisséptica.
A válvula funciona com o princípio de um bico. Na expiração, ela permite a saída de pus e ar da cavidade torácica. Na inspiração, ocorre pressão negativa na cavidade pleural, fazendo com que a válvula de borracha colabe, bloqueando de forma confiável a reabsorção de ar ou líquido.
Em casos raros, quando todas as opções de drenagem fechada não dão resultado, recorre-se à toracostomia (método aberto). O acesso amplo é necessário para remover fisicamente massas densas que não passam por um dreno estreito: pus espesso, coágulos massivos de fibrina e sequestros do tecido pulmonar destruído.
Diagnóstico e tratamento da pericardite purulenta
No desenvolvimento de inflamação purulenta no saco pericárdico, o paciente recebe repouso rigoroso em posição semissentada. A punção pericárdica desempenha um papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico e na salvação do paciente.
A manipulação é realizada na posição sentada sob anestesia infiltrativa local. A punção é feita à esquerda, no ângulo entre a base do processo xifoide e a cartilagem da VII costela. A agulha ou trocater fino é avançado atrás do esterno estritamente para cima, puxando constantemente o êmbolo em direção a si até obter líquido. O instrumento deve ser avançado com extremo cuidado, pois existe um alto risco de lesão miocárdica.
Assim que o pus aparece na seringa, o procedimento diagnóstico passa a ser terapêutico. O exsudato é totalmente evacuado e antibióticos em solução de procaína são injetados na cavidade pericárdica (por exemplo, 500.000 UI de canamicina em 25–30 ml de procaína a 0,25%). Posteriormente, o antibiótico é ajustado com base nos resultados da cultura bacteriológica. Tais punções terapêuticas são repetidas com intervalos de 3 a 5 dias. Se as medidas conservadoras e as punções não levarem à melhora, a intervenção cirúrgica — pericardiotomia — é indicada.
Para entender o mecanismo da drenagem de Bülau, imagine uma catraca de saída: na expiração, as abas (válvula de borracha) se abrem, liberando o pus, e na inspiração elas se fecham devido à sucção interna, impedindo a entrada de ar.
Questões de aulas e exames
Como saber se não restou pus na cavidade pleural durante a punção?
O procedimento é concluído quando a pressão negativa é registrada na seringa. Ao puxar o êmbolo, o conteúdo não entra, e se o êmbolo for solto, ele retorna sozinho à sua posição original.
Por que, durante a punção pericárdica, a agulha é direcionada atrás do esterno para cima?
Essa trajetória a partir do ponto de punção (entre o processo xifoide e a VII costela à esquerda) garante o acesso mais curto à região inferior da cavidade pericárdica, onde o exsudato se acumula, e minimiza o risco de lesão cardíaca direta.
O que fazer se o pus espesso e a fibrina não saírem pelo dreno?
Nos casos em que os métodos de drenagem fechada não dão conta do pus espesso e dos sequestros pulmonares, a transição para a toracostomia — método cirúrgico aberto de limpeza da cavidade — é indicada.
O que mais estudar sobre o tema
- Etapas e técnica da anestesia infiltrativa local em punções
- Esquema de drenagem a vácuo com sistema de lavagem (conexão do compressor VK-1)
- Interpretação dos resultados do exame macro e microscópico do exsudato
- Indicações para pericardiotomia e técnica de sua realização
- Escolha de enzimas proteolíticas para introdução na cavidade pleural
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