Classificação e etiologia
A pleurite purulenta raramente é primária (principalmente em ferimentos penetrantes). Dependendo da localização do pus, distingue-se a pleurite livre (total, média, pequena) e encapsulada. As formas encapsuladas podem ser multiloculares ou uniloculares (apical, parietal, basal, paramediastinal, interlobular).
De acordo com a natureza do exsudato, distingue-se pleurite purulenta, putrefativa, purulenta-putrefativa, bem como condições com mistura de ar (piopneumotórax) ou sangue (hemopiotórax).
Principais causas de desenvolvimento:
- Abscesso pulmonar — a causa mais frequente. Pode ocorrer ruptura de um abscesso ou infecção linfogênica.
- Pneumonias — pleurites parapneumônicas (durante o pico da doença) e metapneumônicas (após a resolução da pneumonia, sendo mais comuns).
- Gangrena pulmonar — leva ao desenvolvimento de inflamação putrefativa.
- Traumas — infecção de hemopneumotórax.
- Focos extrapulmonares — apendicite, pancreatite, sepse (a infecção é disseminada por via linfogênica ou hematogênica).
A doença causada por flora microbiana mista (por exemplo, Staphylococcus e Streptococcus pneumoniae) evolui de forma significativamente mais grave.
Patogênese e complicações
Com a penetração de flora altamente virulenta na cavidade pleural, iniciam-se hiperemia, edema e exsudação profusa. A pleura fica coberta por uma camada de fibrina e infiltrada por leucócitos. A morte dos leucócitos leva à formação de pus.
O exsudato na cavidade apresenta estratificação característica: líquido transparente na parte superior, pus líquido na camada média e pus espesso com massas caseosas de fibrina e detritos no fundo. A deposição de fibrina promove a colagem das folhas pleurais, o que pode levar ao encapsulamento do processo.
O acúmulo de líquido causa síndrome compressiva: o pulmão é comprimido e o mediastino é desvia-se para o lado saudável, o que compromete a hemodinâmica e a respiração.
Possíveis complicações:
- Empyema necessitatis (empiema de necessidade) — destruição da pleura parietal e drenagem do pus para o tecido subcutâneo da parede torácica.
- Fístula brônquiopleural — destruição da parede brônquica.
- Desenvolvimento de tecido fibroso denso (paquipleurite/escaras) em caso de início tardio do tratamento, o que leva à crônica do processo e à persistência de uma cavidade residual.
- Choque pleural — ocorre em caso de ruptura súbita de um abscesso subpleural.
Quadro clínico e diagnóstico
Os sintomas dependem do volume de exsudato e consistem em sinais da doença de base, intoxicação purulenta e compressão de órgãos vizinhos.
- Queixas: no início do processo, há dor aguda em facada no flanco, que, à medida que o líquido se acumula, é substituída por uma sensação de peso e distensão. É característica a tosse persistente e tacanha, agravada à noite na posição sobre o lado afetado.
- Exame físico: o paciente adota uma posição forçada (semissentada), observa-se acianose, dispneia (até 30–40 movimentos respiratórios por minuto), atraso na expansão da metade afetada do tórax durante a respiração.
- Ausculta e palpação: o frêmito toracovocal está diminuído. À percussão, determina-se macicez (com limite superior ao longo da linha oblíqua de Ellis-Damoiseau), identificando-se os triângulos de Garland e Grocco-Rauchfuss. Os ruídos respiratórios sobre o exsudato estão drasticamente diminuídos ou ausentes.
O hemograma completo mostra leucocitose, desvio à esquerda e aumento da VHS. Na radiografia, a pleurite exsudativa apresenta uma linha oblíqua de opacificação, enquanto no piopneumotórax (pus + ar livre) determina-se um nível horizontal de líquido.
Princípios de tratamento e punção pleural
O principal objetivo da terapia é o contato e a adesão das folhas pleurais com a obliteração completa da cavidade purulenta. O fator tempo é crítico: a remoção precoce do pus previne alterações fibrosas irreversíveis no pulmão colapsado.
O tratamento começa com a punção pleural diagnóstica e terapêutica:
- Ponto de punção: tipicamente no 8º ou 9º espaço intercostal entre a linha escapular (l. scapularis) e a linha axilar posterior (l. axillaris posterior). Em processos encapsulados, o ponto é determinado por exames de imagem.
- Técnica: após anestesia local com solução de procaína a 0,5%, uma agulha grossa (1–2 mm) é inserida estritamente rente à borda superior da costela inferior (para evitar danos aos vasos intercostais). A perfuração da pleura parietal é sentida como uma «perda de resistência».
- Equipamento: é obrigatório o uso de uma torneira de três vias ou tubo com pinça. Isso exclui a aspiração de ar atmosférico e o desenvolvimento de piopneumotórax iatrogênico.
- Regras de evacuação: o pus deve ser removido lentamente até o aparecimento de pressão negativa na seringa. O esvaziamento rápido causa queda acentuada da pressão intrapleural (hiperemia ex vacuo), desvio rápido do mediastino e pode desencadear choque.
Para o diagnóstico diferencial no raio-X: a pleurite sem ar estende-se para cima ao longo da parede torácica (a linha de Ellis-Damoiseau é oblíqua). Se aparecer ar (piopneumotórax), o nível do líquido torna-se plano, como água em um copo (estritamente horizontal).
Questões de aulas e exames
Por que a agulha na punção pleural é sempre inserida pela borda superior da costela inferior?
O feixe vasculonervoso intercostal corre ao longo da borda inferior da costela. A punção pela borda superior evita danos acidentais a artérias, veias e nervos.
Quais são os riscos da remoção rápida de um grande volume de pus da cavidade pleural?
A evacuação rápida causa uma queda acentuada na pressão intratorácica (hiperemia ex vacuo) e rápido desvio do mediastino, o que pode levar ao desenvolvimento de choque grave.
Como se manifesta clinicamente a ruptura de um abscesso pulmonar para a pleura?
A ruptura é acompanhada pelo desenvolvimento de choque pleural. Ocorre dor aguda em «punhal» no flanco, palidez, suor frio, queda da pressão arterial e incapacidade de realizar uma inspiração profunda.
Por que usar uma torneira de três vias durante a punção?
A torneira de três vias permite fechar o lúmen da agulha ao desconectar a seringa. Isso evita a entrada de ar atmosférico na cavidade pleural e o desenvolvimento de piopneumotórax iatrogênico.
O que mais estudar sobre o tema
- Formas encapsuladas de pleurite: basal, apical, paramediastinal
- Fenômenos físicos: triângulos de Garland e Grocco-Rauchfuss
- Formação de cavidade residual e cronificação da pleurite purulenta
- Exame bacteriológico do exsudato e princípios da antibioticoterapia
- Drenagem cirúrgica e lavagem da cavidade pleural
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