Processos purulentos do membro inferior
A anatomia cirúrgica dos focos purulentos nas pernas está diretamente relacionada à disposição dos grandes massas musculares e feixes vásculo-nervosos.
No fêmur, a inflamação localiza-se mais frequentemente na espessura do músculo vasto lateral (m. vastus lateralis) ou reto femoral (m. rectus femoris). Também é característico o desenvolvimento de flegmões na região do feixe vascular principal e do nervo ciático. No total, destacam-se várias músculos-chave nesta área, cujo envolvimento é possível na supuração extensa: vasto medial (m. vastus medialis), sartório (m. sartorius), grácil (m. gracilis), semimembranoso e semitendinoso (m. semimembranosus, m. semitendinosus), cabeça longa do músculo bíceps femoral (caput longum m. biceps femoris), bem como os músculos adutor maior e longo (m. adductor magnus et longus).
Na perna, a base óssea é formada pela tíbia (tibia) e pela fíbula (fibula). O aparelho muscular é representado pelo músculo tibial anterior (m. tibialis anterior), pelo músculo extensor longo dos dedos (m. extensor digitorum longus), pelos músculos fibulares longo e curto (mm. peroneus longus et brevis) e pelo músculo sóleo (m. soleus). As flegmones da perna concentram-se habitualmente nas zonas de passagem dos vasos tibiais anteriores e posteriores (vasa tibialis anteriora, vasa tibialis posteriora).
Espaços celulares da mão
A mão possui uma estrutura lamelar complexa que determina as direções pelas quais o pus pode se espalhar.
- Espaço celular profundo: localiza-se entre a fáscia profunda com os músculos interósseos (formam o assoalho) e os tendões flexores (constituem o teto). No seu interior, situa-se o arco arterial palmar profundo. O pus daqui propaga-se proximalmente (através do canal do carpo para o antebraço, no espaço de Pirogov) ou distalmente (através dos canais dos músculos lumbricais para a superfície dorsal dos quirodáctilos II–V e para os espaços interdigitais 2 a 4).
- Espaço celular superficial: contém o arco palmar superficial, as artérias digitais e o nervo mediano.
Existem também compartimentos fasciais isolados na palma:
- Compartimento medial (hypothenar): encontra-se entre a fáscia própria, a superfície anterior do V osso metacarpal e o septo fascial. Contém os músculos da eminência hipotenar e os ramos profundos do feixe vásculo-nervoso ulnar.
- Compartimento lateral (thenar): é limitado internamente pelo local de fixação da fáscia ao III osso metacarpal e externamente pela superfície lateral do I osso metacarpal. No seu interior repousam os músculos da eminência tenar.
O elo de ligação entre os tecidos da palma e do antebraço é o canal do carpo, que dá passagem ao nervo mediano e aos tendões flexores.
Bainhas sinoviais e sua cirurgia
Os tendões flexores na superfície palmar são envolvidos por bainhas sinoviais. Para os quirodáctilos II–IV, estas bainhas são completamente isoladas.
A bainha radial (para o flexor longo do hálux) começa 2–3 cm acima do processo estiloide do rádio, passa pelo canal do carpo e termina na base da falange distal do polegar. A bainha ulnar (comum) acomoda os tendões dos dedos II–V. Na porção proximal, forma um saco largo ao nível das articulações metacarpofalangianas e, distalmente, estreita-se, alcançando a base da falange distal apenas do dedo V.
No desenvolvimento de tenossinovite, é necessária a abertura cirúrgica de urgência. As incisões nas falanges proximal e média são feitas de forma descontínua, unilateral ou em pares, do tipo látero-linear. A drenagem é realizada transversalmente com o auxílio de um dreno fenestrado. É extremamente importante passar o dreno estritamente acima do tendón, para não traumatizar o seu mesotendão (mesotenão), responsável pela irrigação sanguínea.
No flegmão em forma de U (cruzado), a inflamação passa de uma margem da mão para a outra. Para o tratamento, é necessária a drenagem maciça de três áreas simultaneamente: a bolsa radial (I quirodáctilo), a bolsa ulnar (V quirodáctilo) e o espaço celular profundo do antebraço (Pirogov-Parona).
Cirurgias radicais e etiologias incomuns
A lesão purulenta mais grave do quirodáctilo é o pandactilite — a liquefação de todas as suas estruturas. Se a terapia conservadora nos quirodáctilos II–V não surtir efeito, está indicada uma cirurgia radical: a desarticulação do quirodáctilo, para prevenir a generalização da infecção. Contudo, no pandactilite do polegar (I), a tática é diferente. O cirurgião é obrigado a preservar o dedo ao máximo. Mesmo com a perda total da capacidade de flexão e extensão, o polegar garante a função de oposição de importância vital. A sua perda reduz criticamente a funcionalidade geral da mão e conduz à incapacidade.
A abertura dos flegmões das áreas tenar (thenar) e hipotenar (hypothenar) é realizada tendo em conta a localização da "zona proibida" da mão, utilizando drenos transfixiantes ou locais.
Por fim, deve-se recordar os processos purulentos profundos do pescoço, que podem propagar-se inferiormente. A sua causa frequente são corpos estranhos (alfinetes, agulhas, objetos pontiagudos) que lesionam a parede da porção cervical do esôfago ou faringe. Isto provoca o desenvolvimento de paraesofagite e paratraqueíte, o que exige a extração oportuna do objeto e terapia anti-inflamatória.
Para drenar o flegmão em forma de U, memorize a regra «1–5–P»: abrimos a bolsa radial (I quirodáctilo), a bolsa ulnar (V quirodáctilo) e o espaço de Pirogov (antebraço).
Questões de aulas e exames
Para onde o pus drena a partir do espaço celular profundo da mão?
Proximalmente, o pus escapa através do canal do carpo para o espaço de Pirogov no antebraço. Distalmente, através dos canais dos músculos lumbricais para o dorso dos quirodáctilos II–V e para os espaços interdigitais.
Como colocar corretamente o dreno na tenossinovite?
Utiliza-se um dreno tubular fenestrado, que é inserido na direção transversal. É necessário posicioná-lo estritamente sobre o tendão para evitar lesões ao mesotendão.
Por que no pandactilite do polegar se tenta evitar a desarticulação?
A perda do polegar conduz à perda da função de oposição, o que reduz criticamente a capacidade funcional da mão. Mesmo um polegar totalmente imóvel é melhor do que a sua ausência.
Onde os flegmões se localizam mais frequentemente na coxa?
O pus acumula-se nos músculos vasto lateral e reto femoral, bem como nos espaços ao redor do feixe vascular principal e do nervo ciático.
O que mais estudar sobre o tema
- Limites e anatomia do espaço profundo de Pirogov-Parona no antebraço
- Disposição dos feixes vásculo-nervosos na coxa e na perna
- Topografia da "zona proibida" da mão e acessos seguros
- Terapia conservadora nas fases iniciais do pandactilite
- Anatomia da porção cervical do esôfago no contexto da paraesofagite
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Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»
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