Flegmões profundos das extremidades

Patogênese e vias de propagação

Os flegmões profundos representam uma inflamação purulenta grave localizada profundamente nos tecidos dos membros. Dependendo da relação com as estruturas fasciais, distinguem-se dois tipos principais: flegmões subfasciais, que se desenvolvem diretamente sob a fáscia própria, e interfasciais, situados entre diferentes lâminas fasciais.

O processo patológico caracteriza-se por alta agressividade e nunca permanece localizado. Ele se propaga ativamente pelas vias anatômicas naturais — os espaços celulosos. As principais vias de migração do pus são os interstícios intermusculares e os tratos perivasculares (paravasculares).

O desenvolvimento do flegmão é um processo estagiado que passa sequencialmente por três etapas:

1. Edema seroso — reação inicial dos tecidos à invasão da infecção.
2. Infiltração purulenta — impregnação dos tecidos afetados por leucócitos e exsudato inflamatório.
3. Fusão purulenta com necrose — morte e destruição irreversíveis das estruturas envolvidas. Músculos, fáscias e tecido adiposo são submetidos a esse processo.

Em alguns casos, as defesas do organismo são capazes de delimitar a inflamação. Quando isso ocorre, um ou vários abscessos locais formam-se no local do flegmão difuso.

Quadro clínico e diagnóstico

A doença tem sempre caráter agudo e evolução rápida. O quadro clínico é composto por sintomas gerais e locais pronunciados.

A sintomatologia geral é decorrente de intoxicação purulenta grave. O paciente apresenta dor difusa e intensa no membro afetado. A temperatura corporal eleva-se bruscamente até 39–40 °C, acompanhada de calafrios intensos. São característicos a fraqueza geral, letalidade e perda completa de apetite. Em quadros extremamente graves, a intoxicação é tão intensa que o paciente pode apresentar confusão mental.

As manifestações locais dependem da profundidade da localização do pus. Em primeiro lugar, chamam atenção o edema pronunciado e a forte tensão dos tecidos, especialmente da pele. O volume do membro afetado aumenta consideravelmente, sendo consequência direta do comprometimento do retorno venoso. O sistema linfático é rapidamente envolvido no processo inflamatório: à palpação, observam-se linfonodos regionais aumentados e intensamente dolorosos.

O diagnóstico depende em grande parte da topografia do abscesso. Se o flegmão estiver localizado de forma relativamente superficial (por exemplo, na região do trígono femoral), o diagnóstico torna-se consideravelmente mais fácil. Nesses casos, observa-se visualmente abaulamento, hiperemia cutânea acentuada e, à palpação, evidencia-se sinal de flutuação positivo. Em localizações mais profundas, os sintomas cutâneos clássicos podem estar ausentes, sobressaindo a anatomia topográfica dos compartimentos fasciais e feixes vásculo-nervosos.

Vias de acesso cirúrgico no membro superior

O tratamento de flegmões profundos requer conhecimento preciso da topografia dos cortes transversais dos membros, da disposição dos compartimentos fasciais e dos feixes vásculo-nervosos. A abertura dos abscessos é realizada utilizando vias de acesso cirúrgico especializadas, minimizando o risco de lesão a estruturas importantes.

Para o membro superior, aplicam-se as seguintes incisões cirúrgicas:

• Acesso ântero-lateral utilizado para a exposição segura da diáfise umeral.
• Acesso para a abertura do flegmão do compartimento fascial anterior.
• Incisões para o flegmão do compartimento fascial lateral.
• Acessos para os flegmões intermuscular palmar e interosseoso-muscular.
• Acesso especializado segundo Vojno-Yasenetsky, aplicado especificamente para a abertura do flegmão interosseoso-muscular palmar.
• Incisões para a drenagem adequada do espaço de Pirogov.
• Incisões para infecção purulenta da bainha sinovial do cotوelo.

Ao realizar vias de acesso, o cirurgião deve considerar rigorosamente as projeções dos vasos principais: o feixe vásculo-nervoso braquial, bem como as artérias radial e ulnar.

Vias de acesso cirúrgico no membro inferior

Para o membro inferior, foram desenvolvidas vias de acesso topograficamente fundamentadas, que permitem abrir com segurança os espaços celulósicos profundos e garantir a drenagem do pus:

• O acesso anterolateral é utilizado para a abordagem do fêmur.
• Acesso à phlegmon intermuscular anteromedial da coxa.
• Acesso à phlegmon intermuscular anterior da coxa.
• Acesso direto à bainha vascular.
• Acesso à phlegmon do compartimento fascial anterior da perna.

Assim como no membro superior, a segurança da intervenção cirúrgica é garantida pelo conhecimento preciso das linhas de projeção. No membro inferior, é criticamente importante orientar-se pela projeção dos vasos femorais e pela projeção da artéria tibial anterior.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica dos compartimentos fasciais dos membros superior e inferior
• Linhas de projeção dos principais feixes vásculo-nervosos
• Técnica de execução do acesso de Voyno-Yasenetsky
• Características da drenagem do espaço de Pirogov
• Diagnóstico diferencial entre phlegmon e abscesso localizado

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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