Fasceíte necrotizante

Etiologia e fatores predisponentes

A doença apresenta um caráter polietiológico acentuado. O processo inflamatório pode ser causado tanto por microrganismos aeróbios quanto anaeróbios.

• Fasceite estreptocócica é causada pela ação do estreptococo $\beta$-hemolítico (Streptococcus pyogenes).
• Outros patógenos: bacteroides, várias espécies de enterobactérias, peptococos, peptoestreptococos e outras cepas de estreptococos frequentemente participam do processo patológico.
• Patógeno específico: Erysipelothrix rhusiopathiae. A infecção ocorre por contato através de microtraumas na pele durante o manuseio de carne contaminada.
• Exceção: a infecção clostridial não está incluída neste grupo, pois a fasceite necrotizante clostridial é considerada separadamente como uma das formas de gangrena gasosa.

Doenças debilitantes que reduzem a resistência do organismo favorecem o desenvolvimento da infecção: diabetes mellitus, tuberculose, avitaminoses graves e dependência química. A penetração do patógeno ocorre através de lesões traumáticas na pele e tecidos profundos, ou como complicação de doenças purulentas já existentes, como mastite, erisipela ou hidradenite. No caso do Erysipelothrix rhusiopathiae, há um fator de risco profissional claro: trabalhadores das indústrias de carne, peixe, enlatados e curtumes, bem como donas de casa que manuseiam carne crua, peixe ou caça, são suscetíveis à doença.

Patogênese da doença

O mecanismo de desenvolvimento baseia-se na necrose progressiva da fáscia superficial (subcutânea). O acometimento da pele tem caráter exclusivamente secundário.

A necrose cutânea ocorre sob a influência de dois fatores principais: dano tóxico direto às estruturas teciduais e trombose dos vasos sanguíneos nutricios. Um papel importante na patogênese é desempenhado pelo componente alérgico, cujo desenvolvimento ocorre de forma semelhante ao fenômeno de Sanarelli-Shwartzman.

Do ponto de vista patomorfológico, observa-se inflamação serosa de todas as camadas da pele no foco, linfangite concomitante, edema acentuado dos tecidos adjacentes e um acúmulo massivo de mastócitos diretamente na zona de inflamação.

Manifestações clínicas na infecção por Erysipelothrix rhusiopathiae

Esta forma de infecção frequentemente apresenta um período de incubação de 3 a 7 dias. O processo localiza-se principalmente nos dedos das mãos (especialmente na superfície dorsal).

Dinâmica do desenvolvimento dos sintomas locais:

1. Primeiro dia: forma-se uma mancha dolorosa e pruriginosa de cor rosa-avermelhada no dorso do dedo. A mancha eleva-se ligeiramente acima da pele saudável e possui limites nítidos.
2. Ápice da doença: ao longo dos dias seguintes, a intensidade do prurido aumenta significativamente.
3. Período de resolução: ocorre após 2 a 3 semanas. O edema diminui gradualmente, o prurido cessa por completo e a hiperesmia desaparece. Uma descamação cutânea característica permanece no local da inflamação.

O processo pode se estender ao dorso da mão e aos dedos adjacentes, acompanhado de linfangite e linfadenite. Entre as complicações, é possível o desenvolvimento de artrite aguda das articulações interfalangianas. É importante ressaltar que o estado geral do paciente é pouco afetado e a temperatura corporal geralmente não aumenta. Febre alta é observada apenas se houver infecção mista associada. Devido ao quadro geral frusto, a doença é frequentemente diagnosticada erroneamente como erisipela digital, dermatite simples, panarício ou linfangite isolada.

Fasceite necrotizante primária

A forma primária caracteriza-se pelo fato de a inflamação começar diretamente com o acometimento das estruturas fasciais. Os sintomas precoces são dor isolada, tumefação local, edema e hiperemia da pele sobre o foco. O quadro clínico depende fortemente do tipo de patógeno.

Na fasceite estreptocócica: Asmanifestações locais desenvolvem-se extremamente rápido. Manchas escuras aparecem na pele, seguidas pela formação de bolhas preenchidas com exsudato escuro. Logo surgem áreas de necrose superficial, que rapidamente se fundem em necrose extensa de toda a espessura da pele.

Em fasceites não estreptocócicas: A doença desenvolve-se de forma mais gradual e os sintomas locais são menos pronunciados. É caracterizada pelo surgimento de consistência «em lenhoso» na pele em meio ao edema. A cor das áreas afetadas varia: manchas pálidas ou eritematosas em meio a um infiltrado denso. Se houver uma ferida aberta, a fáscia nela adquire uma cor cinza-suja, com liberação de exsudato turvo, às vezes marrom. Um sinal instrumental específico é que o tecido adiposo subcutâneo se descola com extrema facilidade da fáscia subjacente.

Fasceite necrotizante secundária

A forma secundária surge como uma complicação grave em decorrência de doenças purulentas da pele já existentes e negligenciadas.

O quadro clínico da fasceite secundária sobrepõe-se aos sintomas da patologia primária. Ocorre uma deterioração acentuada e expressa do estado geral do paciente. Na localização do foco purulento primário, alterações necróticas locais começam a se desenvolver rapidamente, indicando o envolvimento da fáscia no processo destrutivo.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Fisiopatologia do fenômeno de Sanarelli-Shwartzman em infecções cirúrgicas
• Diagnóstico diferencial entre fasceite necrotizante, panarício e erisipela digital
• Características da microtrombose dos vasos nutricios em processos purulentos-necróticos
• Especificidades da resposta imune e o papel dos mastócitos na zona de inflamação serosa
• Tática de manejo de pacientes com complicações purulentas em doenças debilitantes (diabetes mellitus)

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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