Quadro clínico e diagnóstico da infecção cirúrgica

Manifestações locais e sinais de progressão

O desenvolvimento de um foco purulent passa por duas fases principais, que são fáceis de distinguir à palpação. Na fase infiltrativa, o médico identifica uma formação endurecida e extremamente dolorosa. Quando o processo evolui para a fase purulenta (estágio de abscedação), o tecido se amolece e surge o sintoma característico de flutuação — a sensação de ondulação de líquido sob os dedos.

Se a infecção não se localizar, aparecem marcadores visíveis de sua disseminação:

• Linfangite — estrias vermelhas na pele ao longo do trajeto dos vasos linfáticos.
• Linfadenite — tumefação dolorosa dos linfonodos regionais.
• Tromboflebite — aparecimento de cordões endurecidos sobre as veias superficiais.

É importante lembrar que o agravamento das alterações inflamatórias locais sempre acarreta um aumento da intoxicação geral do organismo. Os pacientes frequentemente adotam uma posição antálgica: deitam-se sobre o lado afetado, pois virar-se para o lado saudável aumenta a dor e a dispneia devido ao desvio do mediastino.

Reação geral do organismo e síndrome de intoxicação

A gravidade dos sintomas gerais depende do tamanho do foco, de sua localização e da reatividade do organismo (na reação hiperérgica as alterações são drásticas, enquanto na fraca são imperceptíveis). A aparência do paciente costuma ser bastante característica: tez terrosa, traços faciais afilados (facies hippocratica), língua seca com saburra espessa cinzenta ou marrom.

As principais manifestações da toxemia endógena incluem:

• Sistema nervoso central: desde leve euforia ou letargia até o desenvolvimento de delírio tóxico, confusão mental e perda de consciência.
• Hemodinâmica: taquicardia persistente que, em casos graves, ultrapassa 130 batimentos por minuto, e queda progressiva da pressão arterial.
• Sistema respiratório: dispneia acentuada (mais de 30 movimentos respiratórios por minuto).
• Sistema excretor: diminuição do débito urinário (oligúria) até insuficiência renal aguda com anúria.

Observam-se frequentemente calafrios intensos seguidos por picos de febre em picos (térmicos) e sudorese profusa. O funcionamento do trato gastrointestinal fica comprometido: o apetite desaparece, ocorre retenção fecal e desenvolvem-se sinais de síndrome hepatoesplênica (aumento do fígado e do baço, icterícia das escleras).

Diagnóstico laboratorial e instrumental

Os exames refletem claramente a gravidade do processo purulento-destrutivo:

1. Hemograma completo: leucocitose acentuada com desvio à esquerda (aumento no número de neutrófilos bastonetes, aparecimento de formas jovens). Anemia desenvolve-se rapidamente (queda de hemoglobina e eritrócitos) devido à intoxicação. A VHS aumenta drasticamente e permanece em patamares elevados por muito tempo.
2. Bioquímica: observa-se disproteinemia acentuada — a albumina diminui e as frações de globulina aumentam. Em casos graves, a proteína total cai para 50–60 g/L. Desenvolve-se acidose.
3. Exame de urina: baixa densidade, aparecimento de proteínas (proteinúria), cilindros, leucócitos e bactérias.
4. Microbiologia: para identificar o agente causador e selecionar a antibioticoterapia, realizam-se hemoculturas, culturas de pus, urina e exsudatos.

O problema das «formas frustas»

O quadro clássico da infecção cirúrgica é menos comum hoje em dia devido ao uso generalizado de antibióticos antes da hospitalização. A automedicação mascara («atenua») os sintomas: o paciente pode não apresentar febre alta, a leucocitose permanece dentro dos limites normais e os sintomas de toxemia são pouco expressivos.

Essa evolução «negligenciada» é particularmente perigosa em focos profundos (por exemplo, apendicite supurada, peritonite, empiema da vesícula biliar). A inflamação oculta dificulta imensamente o diagnóstico e requer uma investigação instrumental abrangente.

Critérios diagnósticos e diferenciação da sepse

O diagnóstico baseia-se na identificação de discrepâncias entre asmanifestações locais e o estado geral grave do paciente. A suspeita de generalização do processo surge se, após a abertura cirúrgica e a drenagem adequada do abscesso, o estado do paciente não melhorar.

Diferença fundamental em relação à sepse: com a eliminação do foco purulento primário, os sintomas de toxemia endógena desaparecem por completo (desde que não tenham ocorrido alterações irreversíveis nos órgãos).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Particularidades da evolução da septicepemia grave e o desenvolvimento de miocardite tóxica
• Diagnóstico diferencial entre pericardite purulenta e pleurisia exsudativa esquerda
• Metástase de infecção purulenta para os pulmões e desenvolvimento de pneumonia abscedente
• Alterações no sistema de coagulação sanguínea e risco de hemorragias na toxemia endógena

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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