Paraproctite

Etiologia e vias de disseminação da infecção

O processo inflamatório purulento no tecido celular pélvico e retroperitoneal é mais frequentemente de natureza secundária. As principais fontes primárias de infecção incluem:

• Apendicite aguda.
• Osteomielite dos ossos da pelve e da coluna vertebral.
• Doenças inflamatórias renais (pionefrose, carbúnculo renal).
• Perfuração do cólon (no contexto de trauma ou processo tumoral).

Mais frequentemente, a infecção se propaga por contiguidade ou por via linfógênica (neste caso, o processo se manifesta com adenoflegmão). A infecção hematogênica é extremamente rara.

A propagação do processo purulento é estritamente ditada pela estrutura anatômica. O exsudato progride através de fendas naturais nas fáscias ou as destrói. Por exemplo, a via típica de propagação do pus ocorre ao longo da superfície anterior do músculo iliopsoas (m. iliopsoas) para a fossa ilíaca e, em seguida, através da lacuna muscular, emerge na coxa. Em casos avançados, é possível a ruptura do abscesso para o reto, cavidade abdominal livre ou até mesmo cavidade pleural.

Classificação e quadro clínico

Dependendo do compartimento tecidual afetado, distinguem-se quatro formas principais de paraproctite. Cada uma delas apresenta características próprias de evolução e topografia.

1. Paraproctite subcutânea

O foco localiza-se sob a pele ao redor do orifício anal. Os pacientes queixam-se de dor aguda no canal anal, que se intensifica significativamente durante a defecação. Observa-se elevação da temperatura corporal. Objetivamente, determina-se tumefação dolorosa distinta e hiperemia cutânea. Na abcessificação, detecta-se um sinal de flutuação positivo.

1. Paraproctite isquiorretal

O processo acomete as camadas profundas do tecido celular das fossas isquiorretais. Caracteriza-se por uma evolução grave com intoxicação acentuada, febre alta e calafrios. A dor tem caráter pulsátil. A infecção pode passar por trás do reto para o lado oposto (paraproctite em ferradura), atingir a próstata e propagar-se para cima. No estágio plenamente desenvolvido, o edema e a hiperemia da pele facilitam o diagnóstico.

1. Paraproctite submucosa

O abscesso forma-se na camada submucosa do reto, acima das colunas retais (de Morgagni). A dor aqui é menos intensa em comparação com a forma subcutânea. Ao toque retal, detectam-se edema e sensibilidade dolorosa.

1. Paraproctite pelviretal

A forma mais rara e mais grave. O abscesso localiza-se alto acima do assoalho pélvico (acima do m. levator ani). O principal perigo do estágio inicial é a ausência completa de sinais externos de inflamação, o que dificulta muito o diagnóstico. Posteriormente, o processo perfura o músculo levantador do ânus e desce para níveis inferiores.

Sintomatologia geral e diagnóstico

O período inicial da doença frequentemente decorre de forma atípica. Os sintomas primários são de natureza geral: calafrios, febre, cefaleia, astenia. Devido a isso, a paraproctite e outros flegmões pélvicos nos primeiros dias podem se mascarar como gripe, tifo ou paratifo. Os sintomas locais (dor, tumefação) surgem posteriormente.

O caráter da dor depende da localização do processo (paracolite, paranefrite, abscesso da fossa ilíaca). A dor costuma ser difusa, intensificando-se ao tentar levantar, sentar, virar de lado ou rotacionar o quadril. Ao caminhar, os pacientes adotam uma postura antálgica: curvam-se para a frente e para o lado afetado. Se o m. iliopsoas estiver envolvido no processo, surge o sinal do psoas — contratura em flexão do quadril.

Para o diagnóstico de formas profundas (por exemplo, no estágio inicial da paraproctite isquiorretal), quando não há sinais externos, aplica-se obrigatoriamente o exame bimanduvial. O médico introduz um dedo no reto e palpa a região externamente com o outro, revelando um infiltrado doloroso.

Tática terapêutica

Tratamento conservador Indicado exclusivamente no estágio mais precoce (estágio de infiltração), quando há apenas um pequeno infiltrado na região perianal sem fusão purulenta. Utilizam-se banhos de assento mornos com solução de permanganato de potássio, bloqueio lombar com novocaína e procedimentos térmicos (bolsas de água quente, ondas curtas). Importante: quaisquer procedimentos térmicos devem ser obrigatoriamente combinados com antibioticoterapia.

Tratamento cirúrgico Na formação de um abscesso, o princípio é único: intervenção de urgência precoce. A cirurgia inclui:

1. Abertura do abscesso.
2. Remoção de pus e tecidos necrosados.
3. Revisão digital obrigatória da cavidade.
4. Divisão de septos teciduais.
5. Drenagem.

As incisões semilunares e radiais são consideradas preferíveis, pois são as menos traumáticas e proporcionam uma boa abertura da ferida para a drenagem do exsudato (por exemplo, a radial para abscesso perianal, a arqueada para isquiorretal e retrorretal).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características da propagação do pus ao longo do trajeto do músculo iliopsoas
• Semelhanças e diferenças no quadro clínico da paranefrite e da paracolite
• Tática cirúrgica na paraproctite em ferradura
• Diagnóstico diferencial do estágio inicial da paraproctite com tifo e paratifo
• Técnica de realização do bloqueio lombar com novocaína

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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