Fasceíte necrotizante

Terminologia e essência da patologia

Na prática cirúrgica, a fasceite necrotizante é uma condição com risco de vida, caracterizada por destruição supurativo-infecciosa e necrose tecidual ao nível da fáscia superficial.

Na literatura médica antiga, esta doença pode ser encontrada com outros nomes. Sinónimos obsoletos desta patologia incluem:

• Gangrena epifascial;
• Úlcera fagedênica.

A principal característica clínica da doença é o seu desenvolvimento rápido, gravidade acentuada do estado do paciente e risco extremamente elevado de desfecho fatal.

Tratamento cirúrgico: avaliação intraoperatória

A base do tratamento da fasceite necrotizante é a intervenção cirúrgica. A cirurgia principal e vital neste caso é a necrectomia. Sem a remoção radical do tecido morto, a farmacoterapia é ineficaz.

Durante a cirurgia, o cirurgião deve realizar uma revisão intraoperatória minuciosa e avaliação da ferida. Isso inclui várias etapas críticas:

1. Identificação da necrose: O médico determina visual e instrumentalmente os limites da fáscia superficial necrosada.
2. Avaliação do descolamento: O grau e a área de descolamento da fáscia afetada dos tecidos subjacentes, bem como do tecido adiposo subcutâneo (TAS), são avaliados.
3. Análise do exsudato: O cirurgião presta muita atenção à natureza do exsudato da ferida, ao seu odor e à presença de marcadores específicos de infecção grave — bolhas de gás e gotículas de gordura na ferida.

Técnica da intervenção cirúrgica

A técnica de realização da necrectomia na fasceite necrotizante possui regras rígidas, de cuja observância depende o desfecho do tratamento:

• Acesso: A incisão da pele é realizada estritamente dentro dos limites da fáscia já necrosada.
• Tática na necrose seca: Se houver necrose seca bem definida na ferida, o cirurgião realiza a excisão completa dos tecidos, atingindo os limites da pele saudável.
• Tática em casos complexos: Em situações em que a lesão é extensa, os limites da necrose são difíceis de determinar ou o processo infeccioso continua a progredir, utiliza-se a técnica de necrectomias seriadas (cirurgias repetidas à medida que novos focos se formam).
• Regra fundamental: É estritamente proibido excisar pele saudável e visualmente inalterada.

Tratamento complementar e farmacoterapia

A excisão cirúrgica com bisturi (necrectomia mecânica) deve ser obrigatoriamente complementada por outros métodos de limpeza da ferida. Estes incluem cavitação ultrassônica e necrectomia química (utilizando hipoclorito de sódio ou várias enzimas proteolíticas).

Simultaneamente à cirurgia, o suporte conservador intensivo é iniciado imediatamente:

• Terapia antibacteriana (TAB): É prescrita o mais cedo possível. Se a natureza estreptocócica da infecção for firmemente estabelecida, o fármaco de escolha é a benzilpenicilina em altas doses (4 a 5 milhões UI a cada 4 horas). Se a flora for mista, utiliza-se uma combinação de antibióticos de largo espectro com agentes direcionados contra a flora anaeróbia (como exemplo, pode-se citar o hidroxinometilquinoxalindióxido).
• Terapia de desintoxicação: Realizada de acordo com os princípios gerais clássicos do tratamento de quaisquer doenças supurativo-inflamatórias graves.

Tratamento local no período pós-operatório

Após o sucesso da necrectomia, inicia-se um longo período de tratamento local da ferida, dividido em várias etapas.

Primeiramente, durante os curativos, o tratamento ativo das feridas continua. Para isso, utilizam-se enzimas proteolíticas e sessões de cavitação ultrassônica. Pomadas antissépticas estritamente à base de água são empregadas como agentes farmacológicos tópicos.

Se novas áreas de necrose forem detectadas durante o acompanhamento, realiza-se excisão cirúrgica adicional da necrose, se necessário.

Quando a ferida estiver completamente limpa e entrar na fase de regeneração, a tática muda: prescrevem-se fármacos e agentes tópicos para estimular a cicatrização tecidual. A etapa final do tratamento, destinada a fechar o grande defeito da ferida, é a realização de autodermatoplastia (enxerto de pele autóloga do próprio paciente).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Critérios de avaliação intraoperatória do exsudato: causas da presença de gás e gotículas de gordura
• Indicações e algoritmo para a realização de necrectomias seriadas
• Mecanismo de ação da cavitação ultrassônica e enzimas proteolíticas em feridas purulentas
• Seleção de pomadas antissépticas à base de água: vantagens sobre as bases lipídicas
• Preparação da superfície da ferida limpa para a realização de autodermatoplastia

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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