Flegmões cervicais e mediastinite purulenta

Etiologia e vias de disseminação da infecção

A inflamação do tecido conjuntivo frouxo do pescoço é mais frequentemente provocada por estafilococos, estreptococos, enterobactérias e anaeróbios não esporulados. A fonte principal são dentes cariados, amigdalites e estomatites. A infecção odontogênica putrefativa é particularmente perigosa: possui propriedades líticas acentuadas, funde rapidamente os tecidos e forma extensas coleções purulentas pelos espaços interfasciais. Outras causas podem ser ferimentos penetrantes, patologias da laringe e da traqueia, bem como osteomielite das vértebras cervicais.

A infecção do pescoço pode descer e causar mediastinite supurativa — inflamação do tecido celular do mediastino. Isso ocorre por contiguidade (por exemplo, na angina de Ludwig ou em abscessos retrofaríngeos). A mediastinite também se desenvolve em traumas esofágicos (corpos estranhos, queimaduras químicas, deiscência de sutura de anastomose esofagogástrica), propagação de pus do tecido pulmonar, supuração de hematomas pós-traumáticos ou por via hematogênica na septicopiemia.

Quadro clínico dos flegmões cervicais

Nos estágios iniciais, na projeção dos linfonodos (submandibulares, submentonianos ou ao longo do músculo esternocleidomastóideo), palpa-se um infiltrado endurecido, pouco móvel e levemente nodular. Se o abscesso estiver localizado profundamente sob os músculos, a pele permanece com coloração normal por muito tempo e não há edema.

Sinais clínicos característicos:

• Odinofagia — dor intensa ao engolir e mastigar.
• Hipersalivação — sialorreia abundante.
• Trismo — espasmo da musculatura mastigatória.
• Torcicolo espástico — inclinação e rotação viciosas da cabeça para o lado afetado para reduzir a pressão dos músculos sobre o foco inflamatório.

Uma forma particularmente grave é a angina de Ludwig (flegmão profundo do assoalho da boca). Inicia-se de forma abrupta, com edema difuso e intoxicação acentuada. No acometimento da bainha vascular do pescoço, o pus pode descer rapidamente ao longo dos vasos em direção às fossas subclávia e axilar.

Sintomas e diagnóstico da mediastinite supurativa

A doença começa de forma aguda: com calafrios intensos e febre hectica com grandes oscilações diárias. Os pacientes adotam uma postura sentada ou semisentada forçada, com a cabeça inclinada para a frente, para facilitar a respiração e diminuir a dor.

• Mediastinite anterior: a dor localiza-se atrás do esterno, intensifica-se à percussão e à hiperextensão da cabeça para trás. Observa-se edema no pescoço e no tórax. À percussão, determina-se o alargamento da zona de macicez sobre o esterno.
• Mediastinite posterior: a dor irradia para a região interescapular, costas e epigástrio. Surge edema paravertebral, indicando dificuldade no retorno venoso.

Nos casos graves (especialmente na perfuração do esôfago), ocorrem dispneia, cianose e hálito putrefativo. Desenvolvem-se distúrbios cardiovasculares: pulso acima de 120 bpm, queda da pressão arterial, aumento da pressão venosa central e turgência das veias da cabeça e dos membros superiores. O aparecimento de enfisema subcutâneo no pescoço é um sintoma extremamente grave. Para confirmar o diagnóstico, utilizam-se radiografia (evidencia gás no mediastino ou extravasamento de contraste) e esofagoscopia.

Princípios do tratamento cirúrgico

A terapia conservadora com antibióticos é eficaz apenas no estágio inicial da inflamação serosa. Na formação de abscesso ou processo putrefativo, a cirurgia de urgência é indicada.

Qualquer abertura de flegmão cervical termina com a drenagem da ferida. Os curativos de gaze desempenham duas funções cruciais: estancam o sangramento capilar no fundo da ferida e impedem que a cavidade se feche antes da eliminação dos tecidos necróticos. A escolha da incisão depende da localização: por exemplo, incisão longitudinal de Küttner ou acesso de De Quervain ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.

Para o tratamento da mediastinite, realiza-se a mediastinotomia (drenagem do mediastino). O acesso mais frequente é a mediastinotomia cervical (através de uma incisão acima do esterno). No acometimento do mediastino posterior, utilizam-se a mediastinotomia inferior posterior extrapleural ou transperitoneal com secção do diafragma. Durante as cirurgias no pescoço, é fundamental que o cirurgião não lesione estruturas anatômicas críticas, como o nervo laríngeo recorrente (n. laryngeus recurrens), a veia jugular profunda ou o músculo omo-hioide (m. omohyoideus). A intervenção cirúrgica deve ser obrigatoriamente complementada por terapia intensiva de suporte.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Topografia das incisões para abertura de flegmões cervicais (acessos de Küttner, De Quervain e na flegmão de Bezold)
• Técnica de realização da mediastinotomia cervical e transperitoneal inferior
• Particularidades do acesso cirúrgico ao flegmão periesofágico e proteção do nervo laríngeo recorrente
• Diagnóstico radiológico e endoscópico de perfurações esofágicas
• Princípios de terapia intensiva e correção de funções vitais na mediastinite supurativa

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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