Osteomielite

Causas e mecanismo de desenvolvimento (patogênese)

A doença é causada por vários microrganismos. Na maioria das vezes, trata-se de flora não específica (estafilococos, estreptococos, pneumococos, enterobactérias) ou associações microbianas. Infecções específicas (tuberculose, febre tifoide, sífilis) e lesões fúngicas (actinomicetos) são significativamente mais raras. A infecção é veiculada para a medula óssea pela corrente sanguínea (via hematogênica) a partir de focos primários: furúnculos, amígdalas inflamadas, dentes com cárie ou flegmões.

O desenvolvimento da doença é explicado por duas principais correntes teóricas:

• Teoria embólica de Bobrov-Lexer: associa a deposição de bactérias nas epífises e metáfises à lentidão do fluxo sanguíneo em sua rede capilar reticular densa, característica da idade infantil.
• Teoria alérgica de S. M. Derizhanov: afirma que a bacteremia isolada não é suficiente para o início do processo purulento. Uma condição obrigatória é a sensibilização do organismo (reatividade alterada) decorrente de infecções prévias ou da exposição a produtos de degradação.

No interior do osso, o pus propaga-se pelo canal medular e, através dos ósteons, emerge sob o periósteo, descolando-o. Devido à inflamação, ao aumento da pressão e ao descolamento do periósteo, o suprimento sanguíneo é interrompido, o que leva à necrose óssea e à formação de sequestros (áreas necróticas). Em pouco tempo, o abscesso rompe-se para os tecidos moles, formando um flegmão paraósseo, e posteriormente drena para o exterior com a formação de fístulas.

Formas de osteomielite hematogênica aguda

A doença começa subitamente com dor aguda e de caráter distensivo no membro, tornando-se insuportável ao menor movimento. Ocorrem taquicardia, letargia, palidez cutânea e febre alta. Conforme a gravidade, distinguem-se três formas:

1. Tóxica (fulminante): rara. Predomina uma intensa intoxicação séptica. O processo evolui rapidamente, as alterações ósseas locais não têm tempo de se formar e o paciente pode ir a óbito nas primeiras 24 horas.
2. Septicopiemica (grave): focos purulento-destrutivos surgem simultaneamente em vários ossos em curto período. É característico o desenvolvimento de abscessos metastáticos em órgãos internos (fígado, pulmões, rins).
3. Local: a mais comum. A intoxicação é menos expressiva, sobressaindo os sintomas locais na área de um único foco purulento. Na maioria das vezes, esta forma evolui para o estágio crônico.

Osteomielite crônica

A forma crônica caracteriza-se por um curso ondulante: fases de remissão alternam-se com recidivas no contexto de resfriamentos, traumas ou imunossupressão.

Principais marcadores diagnósticos do processo crônico:

• Presença de sequestro ósseo ou cavidade osteomielítica;
• Fístula purulenta funcionante;
• Sinais de osteosclerose na radiografia.

Durante a recidiva, o estado do paciente piora. Se a fístula antiga estiver fechada, o pus começa a se acumular internamente: surge hiperemia cutânea, dor intensa, os tecidos tornam-se endurecidos e observa-se sinal de flutuação até que o abscesso rompa a pele novamente.

Uma variante particular é a osteomielite fibrosa (panostite). Nela, não há destruição nem sequestros: a medula óssea é substituída por tecido conjuntivo, o qual com o tempo se esclerosa e sofre metaplasia quase completa em osso.

Princípios de diagnóstico e tratamento

O diagnóstico é confirmado por radiografia (principal método de visualização de sequestros e cavidades), fistulografia (estudo da direção dos trajetos fistulosos) e cultura microbiológica obrigatória. Também são realizados testes imunológicos, que demonstram diminuição do título de complemento e da atividade fagocítica.

Terapia conservadora: inclui antibioticoterapia potente com fármacos osteotrópicos (lincomicina, gentamicina) por via intraóssea ou regional, imunoterapia (plasma hiperimune, gama-globulina), desintoxicação e imobilização rigorosa.

Tratamento cirúrgico:

• No estágio agudo: drenagem descompressiva precoce. Vários furos de trépano são perfurados no osso, através dos quais são instalados drenos para lavagem contínua com antissépticos (clorexidina, hipoclorito de sódio) durante 7 a 10 dias.
• No estágio crônico: está indicada cirurgia radical — necrosectomia (sequestrectomia). Removem-se todos os sequestros, granulações e ressecam-se as fístulas. Em seguida, realiza-se a plastia da cavidade resultante, utilizando preferencialmente um retalho muscular vascularizado viável em seu pedículo nutridor proximal. A ferida é suturada e institui-se drenagem por lavagem ativa de longa duração com vácuo.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Quadro clínico da intoxicação purulenta aguda em adolescentes
• Técnica cirúrgica para confecção de retalho muscular pediculado
• Materiais biopoliméricos e condroplastia no tratamento da osteomielite
• Particularidades do perfil imunológico na forma crônica da doença

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 11. INFECÇÃO CIRÚRGICA (DOENÇAS PURULENTO-INFLAMATÓRIAS)»

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